主诉

现病史

既往史

查体

一般情况：发育正常,营养中等，神志清醒，自主**，无特殊面容，查体合作。    皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。    头部：头颅无畸形，眼睑无红肿 ，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡 ，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中    颈部：两侧对称， 颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流 阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况    胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动 无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律 76 次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音 无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征 阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4）次/分，未闻及血管杂音。 肛门及外生殖器：肛周异常见专科情况，外生殖器未见明显异常。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。    神经系统：腹壁反射存在，肱二头肌腱反射正常，肱三头肌腱反射正常，膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。 

专科情况：截石位：5点距离**3cm肛周皮下可触及一硬包块，可见破溃外口，直肠指诊5点齿线上3-5cm可触及直肠黏膜饱满，压痛明显，指套退出无染血。直肠镜检因患者疼痛未行。

辅助检查

入院后 检验（- -）血常规：白细胞:12.43×10^9/L,↑; 淋巴细胞百分比:16.30%,↓; 幼稚细胞百分比:1.1%,↑; 中性粒细胞绝对值:8.83×10^9/L,↑; 单核细胞绝对值:1.22×10^9/L,↑;ABO血型:B型,; RhD血型:阳性(+),;凝血五项： 纤维蛋白原:5.87g/L,↑; D-二聚体:0.82mg/L,↑; 生化：★丙氨酸氨基转移酶:189U/L,↑; ★天冬氨酸氨基转移酶:66U/L,↑; ★碱性磷酸酶:144U/L,↑; ★谷氨酰转肽酶:129U/L,↑; 感染、心电图、胸片未见明显异常。病理检查：（- -）（肛周）增生的纤维组织，伴急慢性炎症、化脓，符合肛周脓肿病理改变。

初步诊断

诊断依据

1.青年男性；      

2.主诉：肛周肿痛5天；      

3.专科情况：截石位：5点距离**3cm肛周皮下可触及一硬包块，可见破溃外口，直肠指诊5点齿线上3-5cm可触及直肠黏膜饱满，压痛明显，指套退出无染血。直肠镜检因患者疼痛未行。

鉴别诊断

1.肛周疖肿：肛周红肿疼痛，但位置较表浅，出脓即愈，破溃后不形成肛瘘，病程较短，病变与肛窦无明显关系。       

2.骶尾部藏毛窦：多见于毛发发达患者，位于骶尾骨后方，距肛门较远，可见破溃口，急性期有压痛，切开后可见毛发样组织，窦道不与直肠相通。

诊治经过

麻醉方式:静吸复合全麻            

手术时长：0.82 小时 手术方式:直肠**周围脓肿切开排脓术+肛周脓肿挂线术 手术简要经过:患者侧卧手术台上，麻醉成功后取截石位，常规肛周术区碘伏消毒，铺无菌布单。截石位：5点距离**3cm肛周皮下可触及一硬包块，可见破溃外口，直肠指诊5点齿线上3-5cm可触及直肠黏膜饱满，压痛明显，指套退出无染血。直肠镜检因患者疼痛未行。于5点位距肛缘约3cm处穿刺，抽出少量黄白色脓性液，注入稀释亚甲蓝溶液，5点内口显影，于穿刺口处切开，以手指探查脓腔，向上延伸，于11点做放射状切口，继续探查，脓腔于肛前方向2点方向延伸。探针探查，于齿线11点位肛窦穿出，见肌肉较多，予以橡皮筋挂线，继续探查两侧肛隐窝，未见明显异常。于2点距肛缘约3cm处脓腔最远端做直径1cm切口，与11点切口见挂浮线，以利引流。将11点与8点切口间挂浮线，以利引流。扩大11点及8点位切口约5cm充分引流，刮匙搔刮脓腔，去除坏死组织，湿润性伤口敷料200ml冲洗术区。修剪切口周围皮肤，术区严格止血，见创面渗血，术区可吸收止血材料（止血纱布片3.5*5cm）（宁波恒达）2片，清点器械、纱布无误，以凡士林纱布填塞，肛门内放置排气管1根及吲哚美辛栓1枚，纱布覆盖，胶布及丁字带固定。术程顺利，患者生命体征平稳，麻醉满意，术中出血约10ml，术后病人安返病房。切除脓腔壁送病理检查及细菌培养，术中用可吸收止血材料（止血纱布片3.5*5cm）（宁波恒达）2片，湿润性伤口敷料100ml（2瓶）。 术中诊断:肛周脓肿 术后处理措施:予以抗炎、补液、抑酸、止血等对症处理 术后应当特别注意观察的事项:密切观察患者生命体征及术区渗出情况。

诊断结果