主诉

左腹部疼痛10余天

现病史

既往史

查体

辅助检查

血常规示：白细胞4.93*10^9/L，中性粒细胞比率50.70%，淋巴细胞比率43.80%，中性粒细胞数2.50*10^9/L。尿常规示：白细胞18Cell/ul，尿胆原（1+）。心电图示：肢导低电压。胃镜示：食管平滑肌瘤，浅表萎缩性胃炎伴糜烂，胃黄色素瘤，十二指肠球部溃疡。

初步诊断

诊断依据

1.老年男性，急性病程； 

2. 患者缘于10余天前出现腹部疼痛，以上腹及左侧腹为重，呈持续性隐痛，阵发性加重，进食后腹痛剧烈，无他处放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，不含血性，蛔虫，共呕吐5次，约1000毫升左右，吐后腹痛无减轻； 

3.查体：腹部平坦，上腹正中及左侧腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/分，未闻及气过水音及血管杂音； 

4.血常规示：白细胞4.93*10^9/L，中性粒细胞比率50.70%，胃镜示：食管平滑肌瘤，浅表萎缩性胃炎伴糜烂，胃黄色素瘤，十二指肠球部溃疡。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：表现为剧烈腹痛，恶心、呕吐，腹胀，停止排气、排便，最大特点是症状重，体征轻，本例患者持续性腹痛阵发性加剧，无呕吐血性及咖啡样物，无血性便，腹部无孤立而涨大的肠袢，胃镜检查可以鉴别。 

2.十二指肠溃疡穿孔：表现为突发全腹剧痛，伴恶心、呕吐。查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈“板状腹”。本例患者查体肺肝浊音介于右侧锁骨中线第5肋间，上腹正中及左侧腹压痛，无反跳痛、肌紧张，无“板状腹”，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声及金属音。胃镜检查可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.本例患者缘于10余天前无明确诱因出现腹部疼痛，以上腹及左侧腹为重，呈持续性隐痛，阵发性加重，进食后腹痛剧烈，无他处放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，吐后腹痛无减轻；查体：腹部平坦，上腹正中及左侧腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/分，未闻及气过水音及血管杂音；胃镜示：食管平滑肌瘤，浅表萎缩性胃炎伴糜烂，胃黄色素瘤，十二指肠球部溃疡。诊断明确。

2.本例治疗主要是抗感染、抑制胃酸分泌，解痉止痛，早期进流食，逐渐过渡到半流食，普食。戒烟戒酒，避免辛辣等刺激性饮食。由于患者胃镜检查示幽门螺杆菌阴性，故不予杀菌治疗。患者出院后需要继续服用抑制胃酸分泌、保护胃粘膜药物6～8周，直至复查后溃疡愈合。 

3.浅表萎缩性胃炎伴糜烂，经上诉治疗后，糜烂面会消失，但是萎缩性胃炎不会恢复正常。萎缩性胃炎主要表现为胃粘膜上皮和胃腺体萎缩，可以长期存在，需要定期复查胃镜，如果出现肠上皮化生，需要缩短复查时间。 

4.食管平滑肌瘤，是起源于食管平滑肌的良性肿瘤，早期无明显症状，逐渐发展出现吞咽困难。肿瘤生长缓慢，如果无手术禁忌症，应该积极手术切除，术后即可恢复正常。 

5.胃黄色素瘤，是胃部的良性肿瘤，早期胃镜下即可手术切除。 6根据本例患者总结如下：浅表萎缩性胃炎伴糜烂，十二指肠球部溃疡，需要抑制胃酸分泌，保护胃粘膜治疗，如果幽门螺杆菌阳性，可以采用三联或者四联药物，包括克拉霉素、阿莫西林、质子泵抑制剂、铋剂等等。治疗结束，可以通过碳13、碳14复查。如果幽门螺杆菌阴性，可以采用质子泵抑制剂、胃粘膜保护剂治疗。本例患者高龄，拒绝食管平滑肌瘤、胃黄色素瘤手术治疗，由于二者均为良性肿瘤，故临床观察，定期复查胃镜。