主诉

现病史

既往史

查体

神清，精神好，检查合作，步入病房，颈软，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺未闻及异常，下腹膨隆，软，见陈旧性手术瘢痕，无压痛，肝脾肋下未及，四肢活动自如，脊柱呈生理性弯曲，生理性反射存在，病理性反射未引出。 

专科情况：宫高30cm，腹围96cm，胎心142次/分，可触及不规则宫缩，宫颈未全消，宫口微开，阴道少许咖啡色分泌物，无血性流水。

辅助检查

输血全套提示：乙肝表面抗原阳性，乙肝核心抗体阳性，余均阴性。 乙肝DNA < 100copies/ml 心电图提示：窦性心律 正常心电图。 彩超提示：头位 单活胎 建议复查（双顶径：9.2cm,羊水最大前后径：4.6cm,胎盘分级：I°+） 血常规：白细胞 9.4×10^9/L、红细胞 3.39×10^12/L、血红蛋白 90 g/L、血小板 153×10^9/L、红细胞压积 27.3 %、红细胞分布宽度 43.70 fl、红细胞变异系数 15.40 %、淋巴细胞数 2.44×10^9/L， 新型冠状病毒肺炎抗体检测：新冠抗体IgM 阴性、新冠抗体IgG 阴性。新型冠状病毒（2019-nCov）核酸检测：新冠病毒核酸RNA 阴性。 肾功能：尿素 5.16 mmol/L、肌酐 56.6 umol/L、尿酸 498.8 umol/L、二氧化碳结合率 25.4 mmol/L，肝功能：间接胆红素 5.6 umol/L、谷草转氨酶 17 U/L、谷丙转氨酶 7 U/L、谷草/谷丙 2.4、碱性磷酸酶 138 U/L、谷氨酰转移酶 10 U/L。 胎心监护有反应型。

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关辅助检查（血常规，凝血功能，胎心监护等）。 

2.注意观察胎心变化及产兆，随时根据产程进展做出应对，必要时助产或剖宫产。 宫口开3cm时，患者呼痛，强烈要求分娩镇痛。麻醉科与患者丈夫签署知情同意书后进行椎管内分娩镇痛。 镇痛经过：开放静脉补液，监测生命体征，面罩给氧后产妇取右侧卧位，取L23硬膜外穿刺置管备用，妥善固定，硬膜外给予2%利多卡因3ml，观察3-5min，排除导管进入血管或蛛网膜下腔可能，给予首剂负荷量15ml（（泵液配方：**50Ug+盐酸罗哌卡因100mg+生理盐水至120毫升，首剂从泵液中抽取）。10min后平面（T10——S），设置分娩镇痛泵参数：背景剂量（10ml/h），自控量剂量5ml，锁定时间15min，观察30min，产妇未诉任何不适及疼痛后麻醉医师向助产士交班离开产房。一小时后产妇出现颜面部及前胸部瘙痒感，无皮疹，背部穿刺点处皮肤无红肿。下腹胀痛明显缓解，胎心120-160次/分，产检：宫缩稀，宫颈消，宫口扩张3指，阴道无明显流液，已给予**毫克静脉推注，联系麻醉科后暂停用镇痛，给予葡萄糖酸钙静脉推注，小剂量缩宫素静滴，注意病情变化。重新打开分娩镇痛泵，参数调整为背景剂量4ml/h，余不变。4小时后顺利娩出一男活婴，1分钟评8分。继续镇痛4小时后麻醉当班医生取下分娩镇痛泵，拔除硬膜外导管，消毒压迫无菌贴粘贴，嘱穿刺处保持干燥。去枕平卧6小时。镇痛结束。

诊断结果