主诉

现病史

既往史

查体

神志清楚，精神差，双瞳孔等大等园，对光反射灵敏，枕部头皮肿胀，青紫，颈部软，无畸形，无压痛，活动可，胸部无压痛，无明显畸形，无骨擦感，无呼吸困难，双肺呼吸运动对称，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，心界不扩大，心音有力，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，四肢肌力肌张力正常，四肢无麻木，脊柱无畸形，双侧病理征阴性。

专科情况：gcs评分15分。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果： 头部ct：双额叶脑挫伤 ，蛛网膜下腔出血，左枕骨骨折，脑萎缩。胸部ct：未见明显异常 。 急查血糖11.11mmol/l 糖化血红蛋白11.4%

初步诊断

诊断依据

根据病史，受、外伤史，症状体征及头部胸部ct结果。 

1.老年女性，因头部外伤约30分钟由120入院，既往有糖尿病病史。 

2.枕部着地，伤后无昏迷 ，有呕吐，精神差，感疼痛头昏及头皮肿胀。 

3.gcs评分15分。头部ct：双额叶脑挫伤 ，蛛网膜下腔出血，左枕骨骨折，脑萎缩。胸部ct：未见明显异常 。急查血糖11.11mmol/l 糖化血红蛋白11.4% 。

鉴别诊断

诊治经过

诊疗计划：

1.止血，护脑，护胃，支持，控制血糖，吸氧等综合治疗；

2.完善相关检查。

3.注意病情变化。

4.告病危：患者重型颅脑损伤，病情严重，随时有可能死亡。患者有可能出现颅内出血增多，迟发性颅脑出血，损伤 ，脑水肿，外伤性脑梗塞会导致患者头疼头昏加重，呕吐频繁，严重会昏迷植物人生存，瘫痪，失语，脑梗塞，脑积水，脑肿胀，痴呆，癫痫，神经精神症状等并发症及后遗症，有可能随时需手术治疗。 根据CT及患者病情变化，6.24下午在插管全麻下行小脑脑内血肿清除术；6.25中午因病情变化在插管全麻下双额叶脑挫伤血肿钻孔置管引流术。 麻醉简要经过：患者入室后常规监测IBP SPO2 HR RR 呼末二氧化碳分压 等，开放上肢静脉补液，静脉顺序给予长托宁0.2毫克，咪唑安定2毫克，舒芬太尼30微克，依托咪酯乳剂16毫克，顺式阿曲库铵14毫克，5min后经口明视插入ID7.0mm气管内加强导管，纤维喉镜直视下确认气管内无误后接麻醉机行控制呼吸，术中吸入七氟烷，静脉泵注丙泊酚**维持麻醉，静脉泵注小剂量右美托咪定镇静。术中顺利，手术经过顺利，术中出血约500ml。麻醉效果满意，术毕带管回ICU；48小时后患者拔管。术后随访未见麻醉后相关并发症。 手术简要经过：患者于气管插管全麻满意后，取仰卧位，固定头部，取双额部横切口，分别长约3cm，划手术切口线，常规碘伏手术野消毒铺巾，先于右侧沿切口线切开头皮各层，止血，显露颅骨，电钻颅骨钻孔，骨钠止血，电凝硬脑膜止血，切口硬脑膜，置入脑室外引流管，约3.5cm，抽出暗红色血液，挫伤的脑组织，未见活动性出血，固定引流管，缝合头皮各层，包扎伤口。于同样手术程序行左侧手术，手术顺利 ，术中出血少许，未输血，术后患者带气管插管返回ICU病房。术后呼吸机辅助呼吸，止血，控制脑水肿 ，促醒，护脑，护胃，预防感染，维持水电解质平衡，营养支持，心电监护等综合治疗，另继续请内分泌科会诊用胰岛素控制血糖。 术后第四天患者清醒，继续治疗，术后20天患者稳定出院。

诊断结果

1.这是一闭合性颅脑损伤老年女性患者二次手术的麻醉病例。 

2.闭合性颅脑损伤为头部接触较钝物体或间接暴力所致，脑膜完整，无脑脊液漏。本例属于继发性脑损伤，受伤时已出现脑损伤（双额叶脑挫伤 ，蛛网膜下腔出血，左枕骨骨折），伤后进行性加重趋势（次日上午出现意识昏迷），有手术指征，,与患者家属沟通后紧急插管全麻下行小脑脑内血肿清除术，术后CT显示双额叶脑挫伤血肿水肿脑干受压且加重，第二天中午紧急插管全麻下行双额叶脑挫伤血肿钻孔置管引流术，术毕呼吸机辅助呼吸，控制血糖，止血，控制脑水肿 ，促醒，护脑，护胃，预防感染，维持水电解质平衡，营养支持，心电监护等综合治疗，患者恢复良好，病情稳定出院。 

3.对于继发性脑损伤患者，除CT检查外，询问病史了解原发病慢病病史利于麻醉医生正确选择麻醉方法**物及监测项目，对于此例合并糖尿病，术中监测血糖电解质以及采用超声引导下股静脉穿刺置管及足背动脉穿刺置管，可监测血气，可监测实时血压以及CVP，指导输液。此类疾病一般选择插管全身，术后不能拔管者继续ICU呼吸机治疗。此病预后与处理是否及时正确密切相关。