主诉

现病史

既往史

查体

神清，头面部无异常，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软伸舌居中，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音清，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及异常心音，腹平软，无压痛反跳痛。 

专科情况：被动体位，推车入院，痛苦貌，右肩部肿胀、压痛，活动受限，可查及骨擦感，右侧抬腕、伸拇功能正常，脊柱呈正常生理弯曲，无压痛，腰椎活动无受限，肢体无麻木，余肢体肌力肌张力正常。病理征阴性。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果： 右肩关节正位+斜位片：右肱骨近端粉碎性骨折 B-钠尿肽前体 623.00 pg/ml，2020-06-26 14:10 乙肝三系列测定：乙肝表面抗原 阴性(-)、乙肝表面抗体 阳性(+)、乙肝e抗原 阴性(-)、乙肝e抗体 阴性(-)、乙肝核心抗体 阴性(-)，梅毒螺旋体抗体：梅毒螺旋体抗体 阴性(-)，丙型肝炎抗体HCV：丙型肝炎抗体HCV 阳性(+)，HIV抗体：HIV抗体 阴性(-)，凝血全套：凝血酶原时间 11.50 s、国际标准化比值 0.96、活化部分凝血活酶时间 25.00 s、凝血酶时间 13.40 s、纤维蛋白原 3.38 g/L、D-二聚体 1.89 mg/L，尿常规：镜检白细胞 14 /ul，2020-06-26 08:47 血脂：甘油三酯 0.79 mmol/L、总胆固醇 4.58 mmol/L，血糖测定：葡萄糖 5.53 mmol/L，肾功能：尿素 9.06 mmol/L、肌酐 65.0 umol/L、尿酸 243.4 umol/L，肝功能：总胆红素 22.0 umol/L、直接胆红素 4.0 umol/L、间接胆红素 18.0 umol/L、谷草转氨酶 37 U/L、谷丙转氨酶 10 U/L、白蛋白 43.9 g/L，电解质：钾 3.70 mmol/L、总钙 2.40 mmol/L，2020-06-26 08:45 血常规：白细胞 7.0×10^9/L、红细胞 3.26×10^12/L、血红蛋白 109 g/L、血小板 150×10^9/L、红细胞压积 32.8 %， 新型冠状病毒（2019-nCov）核酸检测：新冠病毒核酸RNA 阴性，2020-06-25 15:24 新型冠状病毒肺炎抗体检测：新冠抗体IgM 阴性、新冠抗体IgG 阴性。胸部CT显示肺气肿，心电图显示窦性心律，ST段异常，心脏彩超显示： 升主动脉增宽，二尖瓣重度返流，主动脉瓣钙化斑并轻度返流，左室舒张功能减低 。

初步诊断

诊断依据

1.明确外伤史： 摔伤右肩部感疼痛一小时；既往有抑郁症病史多年，服用艾司西酞普兰，现已逐渐停药一周。有***史，丙肝抗体阳性。 

2.查体：疼痛、肿胀，反常活动， 

3.辅助检查：X线诊断——右肱骨近端粉碎性骨折。肝功能正常，免疫学丙肝抗体阳性。

鉴别诊断

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关检查；

2.行右上肢悬吊固定，活血治疗；患者不稳定型骨折，建议择期手术治疗。

3.观察病情变化，请麻醉科会诊，

4.向上级医师汇报病情；向病人及家属交待病情。 排除新冠肺炎后完善相关检查，患者抑郁症，慢性丙肝，瓣膜退行性病变，BNP高，麻醉风险值高，但骨折限期手术，预案充分情况下拟在臂丛神经阻滞下行手术。与患者家属有效沟通，交代麻醉风险值并签字。 麻醉简要经过：入室开放静脉，地佐辛5mg静注，托烷司琼2mg静注。左桡动脉穿刺置管监测有创血压，监测SPO2 HR RR 等，超声引导下行右肌间沟阻滞（0.33%耐乐品15ml），右腋路臂丛神经阻滞（尺神经桡神经正中神经共注入0.4%耐乐品25ml），右肌皮神经（0.33%耐乐品8ml），15min后阻滞完善，手术区完全无痛，给予右美托咪定镇静，术中平均动脉压维持在80mmHg以上。术毕接PCIA回病房交班。 手术简要经过：循右肩关节三角肌入路显露，术中见右肱骨外科颈骨折，粉碎性骨折，外侧可见较大的蝶形骨片，断端旋转错位，短缩畸形，并可见较多凝血块，行右肱骨外科颈切开复位内固定术。 术后抗炎（头孢替唑钠2g静滴qd）活血（舒血宁20ml静滴qd）及对症处理，继续服用抗抑郁症药艾司西酞普兰。术后一周要求出院，复片后准予，嘱继续换药治疗，14天后拆线。

诊断结果