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混合痔合并糖尿病高血压腰椎间盘突出患者的麻醉一例

杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师

更新时间:2021-09-18 10:20

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病例摘要

【基本信息】男,53岁,工人

【发病原因】病因不明

【临床诊断】混合痔,糖尿病,高血压,腰椎间盘突出

【治疗方案】静脉顺序给予长托宁0.2毫克,咪唑安定2毫克,舒芬太尼30微克,依托咪酯乳剂18毫克,顺式阿曲库铵14毫克,5min后经口明视插入ID7.0mm气管内加强导管,纤维喉镜直视下确认气管内无误后接麻醉机行控制呼吸,术中吸入七氟烷,静脉泵注丙泊酚维持麻醉,静脉泵注小剂量右美托咪定镇静

【治疗结果】病情好转

【病案重点】混合痔合并糖尿病高血压腰椎间盘突出患者的麻醉

【病案介绍】

主诉

男性,53岁,工人
肛缘肿块脱出半年

现病史

患者于半年前无明显诱因出现**部大便后肛缘有肿块突出,便后较长时间消失,有时不能自行还纳需用手帮助消失,有时大便后带鲜血,呈喷射状间断发作,有时**瘙痒不适,自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳,肿块进行性增大,影响生活及休息。今来我院就诊 ,门诊以 混合痔 收住入院。病程中,患者平素小便通,饮食、睡眠均可。

既往史

既往史: 高血压数年,口服硝苯地平缓释片控制;糖尿病一年,口服二甲双胍控制;否认心脏病等慢性病史,否认输血史及药物过敏史。

查体

T:36.5℃,P:98次/分,R:20次/分,BP:122/88mmHg
T:36.5℃,P:98次/分,R:20次/分,BP:122/88mmHg。

发育正常,营养中等,步入病房,检查合作。全身皮肤、巩膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,颈软,心肺未闻及明显异常。腹平软,肝脾未触及,腹部无压痛及反跳痛。 肛门外6-11点处可见肿物脱出,约1.0x1.5cm大小,色暗,直肠指检检查见肿块与肛内齿线附近粘膜隆起相连,齿线处多枚痔核,肿块表面覆盖皮肤粘膜, 指套退出无染血。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在,病理反射未引出。 

专科情况:肛门外6-11点处可见肿物脱出,约1.0x1.5cm大小,色暗,直肠指检查见肿块与肛内齿线附近粘膜隆起相连,齿线处多枚痔核,肿块表面覆盖皮肤粘膜, 指套退出无染血。

辅助检查

门诊:糖化血红蛋白8.0% 入院:乙肝三系列测定:乙肝表面抗原 阴性(-)、乙肝表面抗体 阳性(+)、乙肝e抗原 阴性(-)、乙肝e抗体 阴性(-)、乙肝核心抗体 阴性(-),梅毒螺旋体抗体:梅毒螺旋体抗体 阴性(-),丙型肝炎抗体HCV:丙型肝炎抗体HCV 阴性(-),丙型肝炎核心抗原测定:丙型肝炎核心抗原测定 阴性(-),HIV抗体:HIV抗体 阴性(-) 凝血全套:凝血酶原时间 10.10 s、国际标准化比值 0.83、活化部分凝血活酶时间 17.40 s、凝血酶时间 12.80 s、纤维蛋白原 2.54 g/L、D-二聚体 0.06 mg/L,血脂:甘油三酯 2.62 mmol/L、总胆固醇 6.45 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 1.09 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 4.03 mmol/L、载脂蛋白AⅠ 1.28 g/L、载脂蛋白B 1.35 g/L、脂蛋白a 44 mg/L,血糖测定:葡萄糖 9.18 mmol/L,心肌酶谱:肌酸激酶 70 U/L、肌酸激酶同工酶 16 U/L、乳酸脱氢酶 154 U/L、α-羟丁酸脱氢酶 127 U/L,肾功能:尿素 5.00 mmol/L、肌酐 90.4 umol/L、尿酸 359.7 umol/L、二氧化碳结合率 27.1 mmol/L、β2微球蛋白 1.88 mg/L、胱抑素C 0.99 mg/L,肝功能:总胆红素 16.6 umol/L、直接胆红素 3.1 umol/L、间接胆红素 13.5 umol/L、谷草转氨酶 21 U/L、谷丙转氨酶 23 U/L、谷草/谷丙 0.9、碱性磷酸酶 78 U/L、谷氨酰转移酶 45 U/L、总胆汁酸 0.9 umol/L、5-核苷酸酶 4 U/L、总蛋白 72.2 g/L、白蛋白 42.9 g/L、球蛋白 29.3 g/L、白球比 1.46、前白蛋白 372 mg/L,电解质:钾 4.04 mmol/L、钠 144.4 mmol/L、氯 110.1 mmol/L、总钙 2.43 mmol/L、镁 0.89 mmol/L、磷 0.73 mmol/L,心梗三项:肌酸激酶 2.53 ng/ml、肌钙蛋白 0.03 ng/ml、肌红蛋白。

【诊治过程】

初步诊断

混合痔   糖尿病    高血压  腰椎间盘突出

诊断依据

1.肛缘肿块脱出2年,既往高血压、糖尿病多年,口服药物控制,有长期腰痛病史。 

2.肛门外6-11点处可见肿物脱出,约1.0x1.5cm大小,色暗,直肠指检检查见肿块与肛内齿线附近粘膜隆起相连,齿线处多枚痔核,肿块表面覆盖皮肤粘膜, 指套退出无染血。 

3.辅检:糖化血红蛋白8.0% ,腰椎CT腰椎1/2,腰椎2/3,腰椎3/4椎间盘膨出,腰椎4/5,腰5/骶1椎间盘膨出+突出。

鉴别诊断

直肠脱垂,肛门口松弛,脱出物长圆而大,有环状沟纹,多呈锥体形,表面附有黏液。肛瘘特点:肛旁红肿疼痛流脓,间断反复发作,经久不愈,肛旁可见外瘘口,肉芽生长,色苍白,挤压有分泌物流出,本病人可排除。

诊治经过

入院排除新冠肺炎后,降压(硝苯地平缓释片)降糖(二甲双胍、卡博平),行术前准备。 麻醉简要经过:患者入室后常规监测NIBP SPO2 HR RR 呼末二氧化碳分压 等,开放上肢静脉补液,静脉顺序给予长托宁0.2毫克,咪唑安定2毫克,舒芬太尼30微克,依托咪酯乳剂18毫克,顺式阿曲库铵14毫克,5min后经口明视插入ID7.0mm气管内加强导管,纤维喉镜直视下确认气管内无误后接麻醉机行控制呼吸,术中吸入七氟烷,静脉泵注丙泊酚**维持麻醉,静脉泵注小剂量右美托咪定镇静。术中顺利,手术经过顺利,术中出血约50ml。麻醉效果满意,术毕患者苏醒,拔管,接PCIA回病房交班。术后随访未见麻醉后相关并发症。 手术简要经过:麻醉成功后,患者取截石位,常规术野活力碘消毒,铺巾;扩肛至四指,探查肛管,直肠有轻度充血水肿,粘膜松弛,混合痔, 于齿状线直肠与肛管的交界线上方约3 cm,4厘米处将直肠黏膜环形各缝合一圈, 然后将PPH吻合器蘑菇头插入**,分别收紧两根缝线并打结固定。 拧紧吻合器打开保险击发并保持约1分钟,松开吻合器退出。检查吻合口完整,光滑,无明显活动性出血。分别缝合少许渗血处,术毕0.375%布比卡因直肠肌注,双氯芬酸钠栓塞肛以凡士林纱布填塞肛管压迫,无菌敷料覆盖。手术顺利,安返病房。术后监测血压,氧气吸入,平卧,消炎(头孢孟多酯钠2g静滴q12h),降糖(胰岛素),降压,止血(白眉蛇毒血凝酶2KU静滴qd),镇痛,留置导尿及对症处理等,术后5天出院。

诊断结果

混合痔,糖尿病,高血压,腰椎间盘突出

【分析总结】


自诉既往体健,有***史,家属代诉有抑郁症病史,否认高血压,糖尿病,肾病病史,无药物过敏史,否认为境外归国人员,否认流行病疫区接触史,否认新冠确诊、**及**接触史。

病例来源:爱爱医

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房亚舒 护理咨询主管护师

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房亚舒 护理咨询主管护师

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王艳 药剂科药师

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郭凤月 妇产科综合医师

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张一持 中医综合科主治医师

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刘莉宏 妇产科副主任医师

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张玲萍 妇产科综合主治医师

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孙向阳 心血管内科主任医师

非常好的病例,谢谢分享