主诉

男性,53岁,工人
肛缘肿块脱出半年

现病史

患者于半年前无明显诱因出现**部大便后肛缘有肿块突出，便后较长时间消失，有时不能自行还纳需用手帮助消失，有时大便后带鲜血，呈喷射状间断发作，有时**瘙痒不适，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，肿块进行性增大，影响生活及休息。今来我院就诊 ，门诊以 混合痔 收住入院。病程中，患者平素小便通，饮食、睡眠均可。

既往史

既往史： 高血压数年，口服硝苯地平缓释片控制；糖尿病一年，口服二甲双胍控制；否认心脏病等慢性病史，否认输血史及药物过敏史。

查体

T：36.5℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：122/88mmHg
T:36.5℃，P:98次/分，R:20次/分，BP:122/88mmHg。

发育正常，营养中等，步入病房，检查合作。全身皮肤、巩膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，心肺未闻及明显异常。腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。 肛门外6-11点处可见肿物脱出，约1.0x1.5cm大小，色暗，直肠指检检查见肿块与肛内齿线附近粘膜隆起相连，齿线处多枚痔核，肿块表面覆盖皮肤粘膜， 指套退出无染血。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。 

专科情况：肛门外6-11点处可见肿物脱出，约1.0x1.5cm大小，色暗，直肠指检查见肿块与肛内齿线附近粘膜隆起相连，齿线处多枚痔核，肿块表面覆盖皮肤粘膜， 指套退出无染血。

辅助检查

门诊：糖化血红蛋白8.0% 入院：乙肝三系列测定：乙肝表面抗原 阴性(-)、乙肝表面抗体 阳性(+)、乙肝e抗原 阴性(-)、乙肝e抗体 阴性(-)、乙肝核心抗体 阴性(-)，梅毒螺旋体抗体：梅毒螺旋体抗体 阴性(-)，丙型肝炎抗体HCV：丙型肝炎抗体HCV 阴性(-)，丙型肝炎核心抗原测定：丙型肝炎核心抗原测定 阴性(-)，HIV抗体：HIV抗体 阴性(-) 凝血全套：凝血酶原时间 10.10 s、国际标准化比值 0.83、活化部分凝血活酶时间 17.40 s、凝血酶时间 12.80 s、纤维蛋白原 2.54 g/L、D-二聚体 0.06 mg/L，血脂：甘油三酯 2.62 mmol/L、总胆固醇 6.45 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 1.09 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 4.03 mmol/L、载脂蛋白AⅠ 1.28 g/L、载脂蛋白B 1.35 g/L、脂蛋白a 44 mg/L，血糖测定：葡萄糖 9.18 mmol/L，心肌酶谱：肌酸激酶 70 U/L、肌酸激酶同工酶 16 U/L、乳酸脱氢酶 154 U/L、α-羟丁酸脱氢酶 127 U/L，肾功能：尿素 5.00 mmol/L、肌酐 90.4 umol/L、尿酸 359.7 umol/L、二氧化碳结合率 27.1 mmol/L、β2微球蛋白 1.88 mg/L、胱抑素C 0.99 mg/L，肝功能：总胆红素 16.6 umol/L、直接胆红素 3.1 umol/L、间接胆红素 13.5 umol/L、谷草转氨酶 21 U/L、谷丙转氨酶 23 U/L、谷草/谷丙 0.9、碱性磷酸酶 78 U/L、谷氨酰转移酶 45 U/L、总胆汁酸 0.9 umol/L、5-核苷酸酶 4 U/L、总蛋白 72.2 g/L、白蛋白 42.9 g/L、球蛋白 29.3 g/L、白球比 1.46、前白蛋白 372 mg/L，电解质：钾 4.04 mmol/L、钠 144.4 mmol/L、氯 110.1 mmol/L、总钙 2.43 mmol/L、镁 0.89 mmol/L、磷 0.73 mmol/L，心梗三项：肌酸激酶 2.53 ng/ml、肌钙蛋白 0.03 ng/ml、肌红蛋白。

初步诊断

混合痔   糖尿病    高血压  腰椎间盘突出

诊断依据

1.肛缘肿块脱出2年，既往高血压、糖尿病多年，口服药物控制，有长期腰痛病史。 

2.肛门外6-11点处可见肿物脱出，约1.0x1.5cm大小，色暗，直肠指检检查见肿块与肛内齿线附近粘膜隆起相连，齿线处多枚痔核，肿块表面覆盖皮肤粘膜， 指套退出无染血。 

3.辅检：糖化血红蛋白8.0% ，腰椎CT腰椎1/2,腰椎2/3,腰椎3/4椎间盘膨出,腰椎4/5，腰5/骶1椎间盘膨出+突出。

鉴别诊断

直肠脱垂，肛门口松弛，脱出物长圆而大，有环状沟纹，多呈锥体形，表面附有黏液。肛瘘特点：肛旁红肿疼痛流脓，间断反复发作，经久不愈，肛旁可见外瘘口，肉芽生长，色苍白，挤压有分泌物流出，本病人可排除。

诊治经过

入院排除新冠肺炎后，降压（硝苯地平缓释片）降糖（二甲双胍、卡博平），行术前准备。 麻醉简要经过：患者入室后常规监测NIBP SPO2 HR RR 呼末二氧化碳分压 等，开放上肢静脉补液，静脉顺序给予长托宁0.2毫克，咪唑安定2毫克，舒芬太尼30微克，依托咪酯乳剂18毫克，顺式阿曲库铵14毫克，5min后经口明视插入ID7.0mm气管内加强导管，纤维喉镜直视下确认气管内无误后接麻醉机行控制呼吸，术中吸入七氟烷，静脉泵注丙泊酚**维持麻醉，静脉泵注小剂量右美托咪定镇静。术中顺利，手术经过顺利，术中出血约50ml。麻醉效果满意，术毕患者苏醒，拔管，接PCIA回病房交班。术后随访未见麻醉后相关并发症。 手术简要经过：麻醉成功后，患者取截石位，常规术野活力碘消毒，铺巾；扩肛至四指，探查肛管，直肠有轻度充血水肿，粘膜松弛，混合痔， 于齿状线直肠与肛管的交界线上方约3 cm，4厘米处将直肠黏膜环形各缝合一圈， 然后将PPH吻合器蘑菇头插入**，分别收紧两根缝线并打结固定。 拧紧吻合器打开保险击发并保持约1分钟，松开吻合器退出。检查吻合口完整，光滑，无明显活动性出血。分别缝合少许渗血处，术毕0.375%布比卡因直肠肌注，双氯芬酸钠栓塞肛以凡士林纱布填塞肛管压迫，无菌敷料覆盖。手术顺利，安返病房。术后监测血压，氧气吸入，平卧，消炎（头孢孟多酯钠2g静滴q12h），降糖（胰岛素），降压，止血（白眉蛇毒血凝酶2KU静滴qd），镇痛，留置导尿及对症处理等，术后5天出院。

诊断结果

混合痔，糖尿病，高血压，腰椎间盘突出

自诉既往体健，有***史，家属代诉有抑郁症病史，否认高血压，糖尿病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，否认新冠确诊、**及**接触史。