主诉

现病史

既往史

查体

神清，头面部无异常，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软伸舌居中，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音清，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及异常心音，腹平软，无压痛反跳痛。 

专科情况：右膝部可见8㎝长手术切口疤痕，小溃疡，可见钢丝，愈合不佳，无压痛、纵向叩击痛，关节活动度正常，肢体肌力正常，脊柱呈正常生理弯曲，无压痛，腰椎活动无受限，肢体无麻木，余肢体肌力肌张力正常。病理征阴性。

辅助检查

X线：右髌骨骨折内固定术后，骨折已愈合。

初步诊断

诊断依据

1.病史：明确外伤史及手术史。慢性丙肝。 

2.体征：右膝部可见8㎝长手术切口疤痕，小溃疡，可见钢丝，愈合不佳，无压痛、纵向叩击痛，关节活动度正常，肢体肌力正常 3.X线：右髌骨骨折内固定术后，骨折已愈合。

鉴别诊断

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关术前检查；

2.择期手术取出内固定物；

3.术后抗感染活血对症治疗。 入院排除新冠肺炎后，完善相关检查，拟在神经阻滞麻醉下行内固定装置拆除术。 麻醉简要经过：入室监测NIBP SPO2 HR RR等，开放静脉后静注地佐辛5mg，托烷司琼3mg，超声引导下平卧位行右股神经阻滞（0.33%耐乐品15ml），后行右髂筋膜阻滞（0.2%耐乐品30ml），15min后阻滞完善，测试手术区皮肤完全无痛，给予小剂量右美托咪定泵注镇静，术毕接PCIA回病房交班。 手术简要经过：麻醉成功后，仰卧位，右侧膝部垫高。择右膝部关节前切口，切开皮肤、皮下及深筋膜。可见内固定钢丝及髌骨爪，牢固可靠，骨折愈合好，取出顺利。反复冲洗，彻底止血，缝合包扎。送回病房。术后卧床制动，抗炎（五水头孢唑林3g静滴qd）、消肿对症（血塞通0.4静滴qd）治疗。术后第6天出院。

诊断结果

1.这是一高龄合并丙肝右髌骨术后患者拆除内定装置的麻醉病例。 

2.本例根据患者全身情况（心肺功能）及手术特点选择超声引导下右股神经阻滞+右髂筋膜阻滞。腹股沟处横放探头，内外滑动，清晰显示股动脉股静脉神经时，平面内进针，局麻药注入神经下方上方或者外侧；向外移动探头，清晰显示缝匠肌髂肌髂筋膜，平面内进针注入局麻药2ml，确认针位置是否在髂筋膜与髂腰肌之间，再注射其余局麻药。患者血流动力学稳定，手术区完全无痛，手术开始，术毕患者神志清醒，无痛，健侧肢体活动自如。患者舒适度高。 

3.股神经阻滞适应症为大腿前面、股骨、膝关节手术，但是临床上行髌骨手术时常常阻滞不完善，而髂筋膜阻滞是相对简单的技术，可作为股神经阻滞的补充，其机制是股神经和股外侧皮神经位于髂筋膜下方，只要注射足量局麻药，即使位置离神经较远，局麻药在髂筋膜下方扩散，也可到达这些神经。操作时定位方法：从髂前上棘到股动脉分为三等分，外侧中间和内侧各1/3，探头横放外中2/3处，目标就是将针尖放在髂筋膜下方，注入足够多的局麻药，阻滞成功与否最好的预测方法是观察局麻药的扩散，外到缝匠肌下面，内到股神经。

4.对于高龄合并症多心肺功能稍差患者，外周神经阻滞麻醉优于椎管内麻醉或全身麻醉，但有阻滞不完善或局麻药中毒的危险，临床上应熟悉解剖，掌握各种局麻药极量，尽量采用平面内进针方法。