主诉

现病史

既往史

查体

神清，营养良好，步入病房，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头部面部无畸形，五官端正，颈软，双肺呼吸音清晰，心律齐。腹平坦，未见胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，未触及明显包块，无移动性浊音，肠鸣音可。左侧腹股沟可触及一约3.0cm*3.0cm大小的肿块，质柔软，可回纳腹腔，还纳后压住内环，包块不复现，外环口扩大，约一指头大小。脊柱四肢无异常。生理反射存在，病理反射未引出。 

专科情况：左侧腹股沟可触及一约3.0cm*3.0cm大小的肿块，质柔软，可回纳腹腔，还纳后压住内环，包块不复现，外环口扩大，约一指头大小。

辅助检查

初步诊断

诊断依据

1.王丙林、男、68岁，发现左侧腹股沟可复性肿物7月余。

2.既往有排尿困难史，具体情况不详；

3.查体：体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸21次/分，血 压115/84mmHg,神清，营养良好，步入病房，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头部面部无畸形，五官端正，颈软，双肺呼吸音清晰，心律齐。腹平坦，未见胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，未触及明显包块，无移动性浊音，肠鸣音可。左侧腹股沟可触及一约3.0cm*3.0cm大小的肿块，质柔软，可回纳腹腔，还纳后压住内环，包块不复现，外环口扩大，约一指头大小。脊柱四肢无异常。生理反射存在，病理反射未引出。

4.门诊及院外重要检查结果：左侧腹股沟区彩超示：左侧腹股沟区异常所见：疝可能。

鉴别诊断

1.绞窄性疝:疝出现后疝内容物不能还纳腹腔进而发生血运障碍,肠管缺血坏死，疝块有红、肿、热、压痛等急性炎症表现，并有腹痛、腹胀、呕吐及腹膜炎体症。有时全身感染、高热、畏寒等症状极为明显，重者可并发感染性休克。本病人可排除。 

2.睾丸鞘膜积液  肿块透光试验阳性是本病具有特征性的临床表现。此外，肿块有一清楚界限，其上极不与外环处相接。睾丸如被鞘膜积液包裹则不易扪及。肿块不能回纳，亦无可复性病史。如腹膜鞘状突未完全闭合，形成交通性睾丸鞘膜积液时，虽肿块亦有可复性特征，但可用透光试验作鉴别。 

3.精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。

诊治经过

1.完善相关检查，如血常规、生化，凝血、输血全套，新光抗体、核酸、胸片、心电图等；

2.嘱戒烟；排除手术禁忌症后择期行手术治疗。 麻醉前访视：ASA2级，血小板低下，患者拒绝实施椎管内麻醉，要求全麻。 麻醉简要经过：患者入室后常规监测NIBP SPO2 HR RR 呼末二氧化碳分压 等，开放上肢静脉补液，静脉顺序给予长托宁0.2毫克，咪唑安定2毫克，舒芬太尼25微克，依托咪酯乳剂18毫克，顺式阿曲库铵14毫克，5min后经口明视插入ID7.0mm气管内加强导管，纤维喉镜直视下确认气管内无误后接麻醉机行控制呼吸，术中吸入七氟烷，静脉泵注丙泊酚维持麻醉，静脉泵注小剂量右美托咪定镇静。术中顺利，手术经过顺利，术中出血约50ml。麻醉效果满意，术毕患者苏醒，拔管。术后随访未见麻醉后相关并发症。 全麻下行左疝平片无张力修补术，术后抗炎（头孢西丁钠2g静滴）及对症处理，术后8天出院。

诊断结果

1.这是一左斜疝合并血小板减少患者行左疝平片无张力修补术的麻醉病例。

2.血小板的功能为保护毛细血管完整性并参与止血过程，在止血生理过程和血栓栓塞的发病中有重要的意义。其计数大于50*10^9/L且血小板功能正常，则手术麻醉过程不至于出现大量出血，其计数小于50*10^9/L，轻度损伤可引起皮肤黏膜紫癜，手术麻醉后可能出血；而麻醉指南指出：计数小于50*10^9/L禁止施行腰麻，计数小于80*10^9/L，禁止施行硬膜外麻醉。本例患者血小板8.2万/ul，拟实施细针腰麻，患者及家属不愿承担任何风险，强烈要求实施全麻，交代全麻相关风险（患者于老年性支气管炎）后实施气管插管全麻。 

3.一般来说，血小板减少原因分为血小板生成减少（如罹患病毒感染、再障、MDS、骨髓占位病变等）系骨髓中巨核细胞数量减少，血小板产生数量低下；血小板破坏增加，如罹患药物免疫性血小板减少症，脾亢，溶血性尿毒症综合征，血栓性血小板减少性紫癜，先天性被动免疫性血小板减少性紫癜，巨大血管瘤等；大量输血后血小板被稀释致血小板减少性紫癜。另外，血小板功能异常如罹患血小板无力症，巨大血小板综合征等也应警惕其类似于血小板减少之临床表现。 

4.本例患者血小板减少原因不明，与其沟通后对相应风险知晓后主动要求规避风险，愿意实施全身麻醉。全身麻醉成功，麻醉效果优，患者满意。