主诉

现病史

既往史

查体

神志清楚，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜红润，淋巴结无肿大；双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，甲状腺无肿大；心肺无异常；腹平软，无压痛及反跳痛。 

专科情况：脊柱生理弯曲存在，右肩关节盂下空虚感，畸形，杜加氏征（+）；右股骨大上端局部肿胀，外旋畸形，压痛，大转子叩击痛，骨摩擦音，末梢感觉血供正常。生理性反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

血气，HB61g/L，输血后复查血常规：白细胞 12.6×10^9/L、红细胞 2.94×10^12/L、血红蛋白 84 g/L、血小板 307×10^9/L、红细胞压积 25.7 % 血常规：白细胞 10.8×10^9/L、红细胞 2.67×10^12/L、血红蛋白 75 g/L、血小板 247×10^9/L、红细胞压积 23.3 %。肝功能2020-06-25 08:44 肝功能：谷草转氨酶 42 U/L、谷丙转氨酶 8 U/L、总蛋白 55.7 g/L、白蛋白 23.7 g/L，电解质：钾 3.74 mmol/L、钠 142.3 mmol/L、氯 112.6 mmol/L、总钙 2.08 mmol/L、镁 0.67 mmol/L、磷 1.12 mmol/L。 心电图结果示“窦性心动过速，频发室上性早搏，T波改变”。 胸部CT结果正常。 彩超示“左房稍大，二、三尖瓣轻度返流，心功能55％，双侧颈动脉内中膜增厚，双下肢动脉内中膜增厚 脑CT示脑萎缩 蝶窦炎 血常规：白细胞 11.6×10^9、红细胞 3.33×10^12、血红蛋白 94 g/L、血小板 258×10^9、红细胞压积 28.9 % 肝功能：谷草转氨酶 60 U/L、谷丙转氨酶 11 U/L、总蛋白 57.9 g/L、白蛋白 27.4 g/L。肾功能：尿素 6.11 mmol/L、肌酐 159.0 umol/L、尿酸 305.1 umol/L、二氧化碳结合率 22.3 mmol/L。电解质：钾 4.08 mmol/L、钠 137.4 mmol/L、氯 108.4 mmol/L、总钙 2.36 mmol/L、镁 0.66 mmol/L、磷 0.98 mmol/L。葡萄糖 6.05 mmol/L 血常规：白细胞 12.9×10^9/L、红细胞 4.00×10^12/L、血红蛋白 116 g/L、血小板 263×10^9/L、红细胞压积 34.5 %

初步诊断

诊断依据

1.车祸伤致右肩部，右臀部肿痛并不能活动2小时。既往体健。 

2.PE：脊柱生理弯曲存在，右肩关节盂下空虚感，畸形，杜加氏征（+）；右股骨大上端局部肿胀，外旋畸形，压痛，大转子叩击痛，骨摩擦音，末梢感觉血供正常。生理性反射存在，病理反射未引出。 

3.入院后右髋关节正位片示“右股骨转子间骨折”HB61g/L 肾功能：尿素 6.11 mmol/L、肌酐 159.0 umol/L、尿酸 305.1 umol/L、二氧化碳结合率 22.3 mmol/L BNP 5534pg/ml

鉴别诊断

诊治经过

1.完善相关检查（血常规，实验室生化，彩超等）；

2.持续右胫骨结节骨牵引；

3.活血消肿治疗；

4.右肩关节脱位拟在全麻下行手法复位术；右股骨转子间骨折择期手术。 入院排除新冠肺炎后，立即在静脉全身麻醉下行右肩关节手法复位术。进一步完善检查，请麻醉科及心内科会诊。纠正贫血，给予少量多次输注去白细胞悬浮红细胞，使血红蛋白至100g/l以上，改善肾功能，控制感染，多次与患者及家属沟通交代麻醉手术风险并上报医务科。 麻醉简要经过：患者入室肌注长托宁0.4mg，后常规监测IBP SPO2 HR RR 麻醉深度监测，呼末二氧化碳分压 等，开放上肢静脉补液，静脉顺序给予舒芬太尼1毫克，咪唑安定20微克，依托咪酯乳剂12毫克，顺式阿曲库铵14毫克慢诱导，10min后经口明视插入ID7.0mm气管内加强导管，纤维喉镜直视下确认气管内无误后接麻醉机行控制呼吸，术中吸入七氟烷，静脉泵注丙泊酚**维持麻醉，静脉泵注小剂量右美托咪定镇静。术中顺利，手术经过顺利，术中出血约300ml，自体血回输225毫升。麻醉效果满意，术毕给予地佐辛5mg静注带管回ICU，接PCIA止痛；1小时后患者苏醒，拔管。术后随访未见麻醉后相关并发症。 手术简要经过：患者于今上午在全麻下行右股骨转子间骨折闭合复位+PFNA内固定术。术中行右股骨大转子上梨状窝开口，插入导针，C臂电透见导针位于髓腔内，沿导针顺利插入10*240毫米主订，C臂电透见主钉位置好，骨折复位满意；股骨颈电钻钻入导针1枚，C臂电透见导针位置好，扩髓，拧入1根85毫米刀片并加压；远端电钻钻孔，拧入34毫米锁钉1枚。C臂电透见主钉，股骨颈刀片及锁钉位置好，骨折对位对线好。手术顺利，术中出血约300毫升，自体血回输225毫升。术毕进ICU监护。术后抗炎（哌拉西林舒巴坦3g静滴q12h）补液营养支持（输白蛋白，氨基酸，脂肪乳）对症（护肝护胃）治疗及达肝素钠抗凝治疗。术后9天患者要求出院回家休息，嘱继续治疗，术后14天拆线。

诊断结果

1.这是一高龄髋部骨折患者行闭合复位+PFNA内固定术的麻醉病例。 

2.髋部骨折是老年人常见的外伤性疾病。应该类患者常伴发多种并存疾病和并发症，围麻醉期管理不当，术后并发症死亡率显著增加。该例高龄男患车祸致右肩关节脱位及右股骨转子间骨折，合并慢性肾功能不全，脑萎缩，轻度心衰，重度贫血，营养不良，轻度老年痴呆，给麻醉带来极高风险，静脉全麻下右肩关节复位后继续做术前积极准备。请内科会诊控制心室率在合适范围，改善心肌缺血；纠正贫血，给予少量多次输注去白细胞悬浮红细胞，使血红蛋白至100g/l以上方可入室，因患者BNP逐渐升高趋势，上报医务科及多次与患者家属沟通后立即在插管全麻下行手术。选择静吸复合全麻，静脉为主，吸入药使用七氟烷，术中右美托咪定小量泵注，术毕给予镇痛药地佐辛及PCIA回ICU，自然苏醒后拔管，无躁动，诱导及维持时减量使用**及镇痛药，插管时肌松剂常量（14mg顺式阿曲库铵），维持时减量（1.5mg）。术中保暖（体温37摄氏度左右），尿管保持通畅，妥善安置**动作轻柔，使用可视喉镜插管。常规吸氧，拔管时未用新斯的明及阿托品。术后抗炎等常规治疗外抗凝治疗，预防DVT，患者术后恢复良好未见麻醉相关并发症。 

3.老年病人或高龄病人的手术给麻醉医师带来新的挑战。对于该类疾病，手术时机选择常常影响预后，但此例患者因伴发疾病多，无法在受伤后48小时内手术，需要处理术前并存疾病如纠正贫血纠正电解质紊乱DVT预防等，麻醉方式选择可选椎管内，外周神经阻滞或全身麻醉，本例因患者伴发症多且心衰征象，选择了气管插管全麻，呼吸系统管理上术前化痰排痰控制感染，术中保暖维持呼末分压在35—40mmHg之间，避免过度通气加重心肌缺血。循环系统管理上应监测IBP，备好各种血管活性药物，全麻时慢诱导，预防气管插管时强烈心血管反应，术中使MAP在90—110mmHg之间，心律维持在60—100bpm之间。心肌缺血者使用硝酸甘油泵注，MAP稍高（近110mmHg），HR稍慢（60-80bpm），术毕禁止使用新斯的明拮抗肌松残余作用。术中麻醉深度监测，吸入麻醉剂避免使用氟烷，异氟醚，因增加术后认知功能障碍发生。术中长时间血压偏低易发生脑梗死应避免，宜使血压维持正常偏高。