主诉

腹痛5小时余

现病史

既往史

查体

神清，精神差，发育正常，营养中等，自动体位，推入病房，查体合作，头颅无畸形，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结均未触及，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音,心律47次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及,Murphy征（+），双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，移动性浊音（-），双下肢无水肿，脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及,Murphy征（+），双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，移动性浊音（-），双下肢无水肿，脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：全腹部CT临时结果示：胆囊炎。

初步诊断

诊断依据

1.患者因腹痛5小时余入院。 

2.既往类似腹痛发作史，在我院住院治疗后好转出院；既往房室传导阻滞病史；帕金森病史9年，长期双上肢静止性震颤；2015年因腹股沟疝行修补术治疗；多次痔手术史； 

3.剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及,Murphy征（+） 

4.CT临时结果示：胆囊炎。心脏彩超结果示：EF60%，左房稍大，左室舒张功能减低。肝胆脾胰+泌尿系+残余尿结果示：胆囊体积增大，胆囊多发结石；右肾囊肿，前列腺增生。心电图检查提示：完全性右束支传导阻滞  左前分支阻滞 异常心电图 III度房室传导阻滞。

鉴别诊断

诊治经过

诊疗计划：

1.内科缓冲科室做相关辅助检查：心电图、随机血糖、血尿常规、肝肾功能、心梗三项、凝血全套、癌性指标、胸片+腹部CT、腹部平片等。  

2.目前暂给予解痉、止痛、护胃、护肝对症治疗。

3.主要用药：消旋山莨菪碱、艾司奥美拉唑、多烯磷脂酰胆碱等。

4.向家属及患者详细交待病情，必要时转肝胆外科手术。 排除新冠肺炎后，收消化内科，解痉止痛护胃护肝等，请肝胆外科会诊，转外科。3度房室传导阻滞，请心内科会诊后转心内科置入双腔永久心脏起搏器，检测参数正常起搏器正常工作后再转回肝胆外科术前准备，在全麻下行手术。 麻醉简要经过：调整起搏器为手术模式，心律70bpm（平时60bpm）。入室监测IBP，SPO2  HR RR PETCO2 麻醉深度监测，地佐辛3mg滴注。左侧卧位行椎旁阻滞，静脉慢诱导顺序给予长托宁0.2mg，依托咪酯乳剂14mg，**15ug，右美托咪定5ug，顺式阿曲库铵14mg，5min后可视喉镜插管，核对无误后接麻醉机行控制呼吸，术中低剂量吸入七氟烷，泵注**及丙泊酚右美托咪定维持麻醉，术中平顺，术毕患者苏醒迅速，无躁动，拔管后观察10min，吸空气指脉氧饱和度95%以上，接PCIA送入ICU。术后随访无异常。 手术简要经过：麻醉达成后，患者取头高、足底、右侧抬高**，分别于脐上缘、剑突下偏右、右肋缘下锁骨中线建立气腹，探查腹腔。术中所见：胆囊明显肿胀，壁厚，与网膜形成粘连，胆囊内可触及多枚大小均约0.8×0.6cm结石。分离胆囊粘连，解剖胆囊三角，结扎锁结扎切断胆囊动脉，再显露出胆囊管，认清胆囊管、胆总管及肝总管三者解剖关系后结扎锁结扎胆囊管并切断，将胆囊自肝床切离，胆囊床止血，置肝下引流管一根，另作切口引出，腹腔喷洒赛必妥，清点器械无误后逐层关腹。手术经过顺利，术中出血约80ml，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送ICU。术后吸氧，心电监测。保持腹腔引流管通畅。给予抗炎（头孢哌酮钠舒巴坦钠2g），护胃（奥美拉唑40mg），止血（白眉蛇毒血凝酶1KU），补液，营养支持（氨基酸，右旋糖酐等）治疗及物理康复治疗等，术后11天出院。

诊断结果

1.这是一心脏起搏器置入术后帕金森高龄患者行LC的麻醉病例。 

2.完全性房室传导阻滞，亦称Ⅲ°房室传导阻滞，是指由于房室传导系统某部分的传导能力异常降低，所有来自心房的激动都不能下传至心室而引起完全性房室分离。正常心脏冲动，有窦房结发出沿着心脏的传导通路传入心房和心室，引起心房和心室的波动。完全性房室传导阻滞的患者，窦房结发出的冲动不能传入心室，造成心室搏动节律出现异常，可能会出现组织器官供血不足，引起体力活动运动及意识障碍，并发心力衰竭休克甚至猝死等。该病以病因治疗为主，促进传导，必要时安装起搏器。该患者需要安装双腔永久起搏器。另该患者长期帕金森综合征（9年），且未正规治疗，未服用左旋多巴等，给麻醉及手术增加风险值，帕金森综合征患者的麻醉较复杂，缺少相关对照比较，现有资料多建立于小样本或个例报道基础之上，且患者多为老年人合并其他疾病，麻醉风险倍增。 

3.入室面罩给氧，静脉滴注地佐辛3mg。本例麻醉选择超声引导下的椎旁阻滞（右T78双T10），**选择0.33%耐乐品共30ml。后平卧位下慢诱导插管，接麻醉机行控制呼吸，实施浅全麻，术毕停药，给予地佐辛2mg防止爆发痛，患者苏醒迅速。椎旁阻滞既可减少术中**类药物使用，也可术后镇痛，早日下床活动，故本例平衡麻醉及多模式镇痛方式体现了ERAS应用，也展示了精准麻醉技术实施在外科手术中的重要作用。 

4.心脏起搏器植入术后患者实施麻醉手术时术前准备必须充分，如术前起搏器详细评估报告，确认其能正常工作，并调为手术模式，麻醉过程中搬动患者必须小心，术中消除各种干扰，电刀使用应注意输出功率要最小，使用时间最短，尽可能远离起搏装置，电刀负极板远离起搏器，与皮肤接触要好。术中禁止使用去极化肌松药。 总之，本例麻醉较成功，麻醉深度合适，镇痛完善，肌松良好，对于高龄且合并症多的患者，辅助外周神经阻滞不失为比较明智的选择。