主诉

人工流产术后腹痛8小时加重2小时

现病史

患者于两小时前在无明显诱因情况下感正中腹痛痛不适，呈刀割样疼痛，性质剧烈，后渐渐感满腹痛痛，不伴有发热寒颤、恶心呕吐，无腹泻黑便、便血及里急后重感等情况，在家未做特殊处理并急来我院，门诊以"腹痛待查：“空腔脏器穿孔、急性弥漫性腹膜炎”？收入院。发病以来，患者神清，精神差，未进食水，二便可，体力下降，体重无明显改变，一般情况欠佳。

既往史

于2020年04月14日下午三点左右在某镇医院行“清宫术”；平素体健，否认有心脏病、高血压、糖尿病等特殊病史及食物药物过敏史、传染病史。

查体

T：36.2℃，P：104次/分，R：24次/分，BP：120/80mmHg

神清，精神差，平车推入病房，急性病容，被动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未触及浅表淋巴结肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，心肺未闻及明显异常，腹肌紧张，全腹部压痛明显，伴反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱，双肾区叩击痛，双下肢无水肿，活动自如，脊柱神经未见明显异常。 

专科情况：腹肌紧张，全腹部压痛明显，伴反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱，双肾区叩击痛，双下肢无水肿，活动自如，脊柱神经未见明显异常。

辅助检查

2020年04月14日本院腹部平片提示空腔脏器穿孔，建议进一步检查；腹部彩超提示陶氏腔积液 2020-04-15 血型鉴定：ABO红细胞定型 AB，

2020-04-15 01:40 凝血全套：凝血酶原时间 12.00 s、D-二聚体 0.45 mg/L， 血常规：白细胞 4.6×10^9、红细胞 2.03×10^12、血小板 76×10^9、红细胞压积 17.4 %、中性细胞比率 95.70 %

初步诊断

腹痛待查：1 空腔脏器穿孔、急性弥漫性腹膜炎？ 2.人工流产后子宫穿孔？ 3.其他疾病待排？

诊断依据

1.患者因“人工流产术后腹痛8小时加重2小时”入院，今日下午三点左右行“人流清宫术”；

2.入院体检：体温36.2℃，脉搏104次/分，呼吸24次/分，血 压120/80mmHg 神清，精神差，平车推入病房，急性病容，自动**，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未触及浅表淋巴结肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，心肺未闻及明显异常，腹肌紧张，全腹部压痛明显，伴反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱，双肾区叩击痛，双下肢无水肿，活动自如，脊柱神经未见明显异常。

3.急诊腹部平片提示空腔脏器穿孔，建议进一步检查；腹部彩超提示陶氏腔积液。血常规：白细胞 4.6×10^9、红细胞 2.03×10^12、血小板 76×10^9、红细胞压积 17.4 %、中性细胞比率 95.70 %。

鉴别诊断

1.需与急性阑尾炎鉴别，该病多有转移性右下腹部疼痛，可伴畏寒、发热、恶心、呕吐、腹泻等情况，体检：腹肌紧张，全腹部明显压痛及反跳痛，血常规、腹部B超及CT检查可提示，不能排除早期阑尾炎可能性； 

2.粘连性肠梗阻病人多有腹腔手术、创伤或感染病史，可有多次肠粘连梗阻腹痛发作史，检查腹胀，局部出现压痛，肠鸣音亢进或出现气过水声，X线检查可出现液气平面。

诊治经过

诊疗计划： 

1.完善相关检查，进一步明确诊断；

2.嘱患者禁食水，胃肠减压，持续导尿，完善术前准备工作，急诊行剖腹探查术；

3.告病危，密切注意观察患者生命体征及病情变化情况。 普通外科首诊，排除新冠肺炎后入院，科主任排除空腔脏器穿孔，转妇科，妇科急行腔镜探查术，妇科主任请普外主任一同上台探查，普外主任拒绝。 麻醉方式：气管内插管全麻（气管插管+静吸复合全麻）。 腔镜手术简要经过：患者仰卧位于手术台上，麻醉成功后，常规消毒铺巾，于脐孔作长约1CM切口，气腹针穿刺进腹，CO2充气，压力13mmHg,10mm穿刺针穿刺进腹。 探查见：腹腔暗红色积血约600毫升，子宫稍大于正常，子宫前壁距底部约3厘米处，见一破口，直径约2厘米，可见活动性出血，切口旁见一肿瘤，直径约3厘米，双侧附件外观结构无明显异常，子宫、附件、大网膜、肠管、腹膜等腹腔脏器表面满布淡黄色炎性分泌物，局部呈颗粒状。因为子宫穿孔处与肿瘤相距较近难以缝合，与患者家属沟通后剔除子宫肿瘤，1-0可吸收线缝合创面，检查创面无明显渗血，生理盐水，甲硝唑注射液反复冲洗盆腔，普外主任仍拒绝上台探查是否有妇科以外脏器穿孔，遂结束手术，术毕创面置塞必妥2支，清点纱布器械无误。术毕尿色清亮约900毫升。术毕血压120/60mmHg，心律90次/分钟，氧饱和度100%。术后告病重，术后行头孢哌酮他唑巴坦及奥硝唑抗感染治及对症治疗，术后患者出现发热、体温最高达38.9℃，自2020-04-18晚出现腹泻，次数多，稀水样大便，便不尽感，术后腹胀对症处理无明显好转，2020-04-20后穹窿置引流管，引流液体多，淡黄色，辅助检查：血常规：白细胞 17.2×10^9/L、电解质：钾 2.72 mmol/L。经后穹窿切开引流，量多，内有沉淀物，上腹部症状有所改善，下腹部症状无明显改善，肠鸣音微弱直至完全消失，普外主任仍排除肠穿孔，更换抗生素为泰能仍效果欠佳，患者仍发热后请上级医院普外科教授会诊后建议直接剖腹探查术。术中诊断：人工流产术后  子宫穿孔修补术后  子宫肿瘤剔除术后 腹腔感染  弥漫性腹膜炎  回肠穿孔  贫血  低蛋白血症 低钾血症 代谢性碱中毒（低氯低钾性碱中毒） 麻醉方式：气管内插管全麻（气管插管+静吸复合全麻）常规监测外，术中监测IBP，呼末二氧化碳分压  。 手术简要经过： 气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。取右侧经腹直肌纵行切口，长约15cm,依次切开皮肤皮下，肌层，逐层进腹。见：末端回肠、乙状结肠、直肠、子宫粘连伴脓胎。钝性分离末端回肠、乙状结肠、直肠、子宫粘连并清理脓胎及腹盆腔积液。距回盲部80CM处回肠破裂直径约2.5CM，近端小肠扩张，子宫体积稍大，可见缝线，周围可见脓胎，未见明显穿孔，余未见异常。修剪小肠破口创缘后细丝线纵行全层间断缝合后浆膜化，检查缝合处肠管通畅，无出血，血运良好。稀释后活力碘生理盐水反复冲洗腹腔盆腔，吸尽冲洗液后仔细检查各脏器，肝胆胰腺，胃，大肠等无异常。确切止血后，清点器械敷料无误后置入引流管2根于直肠子宫凹陷，固定引流管，清点器械及敷料无误后，术创喷洒赛必妥预防粘连，逐层缝合腹部切口。无菌敷料包扎，术后心电监测、吸氧、抗炎、护胃、护肝、补液、对症支持治疗。注意患者生命体征、各引流管引流通畅情况及患者**排气、排便情况。妇科转普通外科。经过抗炎（泰能0.5q6h，静滴三天。头孢噻肟钠2g静滴q12h+甲硝唑氯化钠100ml静滴bid）调节酸碱失衡电解质紊乱静脉营养（白蛋白，去白细胞红细胞，病毒灭活冰冻血浆，脂肪乳氨基酸葡萄糖等）及护胃（奥美拉唑40mg）对症处理18天，患者痊愈出院。

诊断结果

人工流产后子宫穿孔；人工流产后肠穿孔；低蛋白血症；低钾血症；腹腔感染

本例属于清宫术后子宫穿孔及回肠穿孔但回肠穿孔漏诊一周的病例。 可视人流术损伤子宫常见，但是导致回肠穿孔者罕见，静脉全麻下患者失去自保能力，术者及超声医生未能发现损伤是导致患者后续治疗的根源。 患者就诊及麻醉手术的轨迹如下：4月14日15:00，某卫生院静脉全麻（**0.05mg+丙泊酚120mg缓慢静注）下行可视取环及清宫术，术后苏醒感腹痛，回家休息。8小时后腹痛加剧，急往某二甲综合医院夜间急诊收普通外科，KUB空腔脏器穿孔，B超示陶氏腔积液，科主任排除肠穿孔，转妇产科。4月15日1:30妇产科急在插管全麻下行腔镜探查：子宫修补术+子宫肌瘤剔除术。建议普外主任继续探查遭拒。术后患者发热，腹痛，肠鸣音弱，最后消失。请普通外科会诊仍排除肠穿孔，继续抗炎等治疗，院内会诊后更换抗生素为泰能，效果欠佳。4月21日院际会诊，下午13:30剖腹探查发现回肠穿孔，急行回肠修补术及腹腔引流术，术后经过抗炎（泰能0.5q6h，静滴三天。头孢噻肟钠2g静滴q12h+甲硝唑氯化钠100ml静滴bid）调节酸碱失衡电解质紊乱静脉营养（白蛋白，去白细胞红细胞，病毒灭活冰冻血浆，脂肪乳氨基酸葡萄糖等）及护胃（奥美拉唑40mg）对症处理18天，患者5月10日痊愈出院。 患者经历三次手术，一次静脉全麻，两次插管全麻，麻醉过程均平顺，第二次探查术给予监测IBP呼末CVP等，并留置右颈内静脉给予静脉高营养，减轻患者痛苦。 本例两间医院两名医生一个操作失误（子宫穿孔肠穿孔），一个刚愎自用（肠穿孔漏诊一周），导致患者住院26天，遭受巨大痛苦和折磨，实属憾事。警示医务工作者需夯实基本功，加强医德修养，以患者为中心，全心全意为患者服务。