摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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全麻诱导时极度心动过缓一例

发布人:

杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师

更新时间:2021-09-29 10:05

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病例摘要

【基本信息】女,54岁,农民

【发病原因】

入院后完善各项基本检查,排除手术禁忌,血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位):左手中指末节骨质局部结构欠规整,关节间隙正常,未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断:左手中指血管球瘤。术后第3天出院时:患者精神好,一般情况可,纳眠可,二便调,无头晕及头痛,无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁,无渗出,指端血运良好,今日自动出院。

【临床诊断】

入院后完善各项基本检查,排除手术禁忌,血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位):左手中指末节骨质局部结构欠规整,关节间隙正常,未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断:左手中指血管球瘤。术后第3天出院时:患者精神好,一般情况可,纳眠可,二便调,无头晕及头痛,无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁,无渗出,指端血运良好,今日自动出院。

【治疗方案】

入院后完善各项基本检查,排除手术禁忌,血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位):左手中指末节骨质局部结构欠规整,关节间隙正常,未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断:左手中指血管球瘤。术后第3天出院时:患者精神好,一般情况可,纳眠可,二便调,无头晕及头痛,无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁,无渗出,指端血运良好,今日自动出院。

【治疗结果】

入院后完善各项基本检查,排除手术禁忌,血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位):左手中指末节骨质局部结构欠规整,关节间隙正常,未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断:左手中指血管球瘤。术后第3天出院时:患者精神好,一般情况可,纳眠可,二便调,无头晕及头痛,无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁,无渗出,指端血运良好,今日自动出院。

【病案重点】

入院后完善各项基本检查,排除手术禁忌,血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位):左手中指末节骨质局部结构欠规整,关节间隙正常,未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断:左手中指血管球瘤。术后第3天出院时:患者精神好,一般情况可,纳眠可,二便调,无头晕及头痛,无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁,无渗出,指端血运良好,今日自动出院。

【病案介绍】

主诉

突发右上腹痛痛5小时余

现病史

患者昨晚九时进食油腻食物后出现剑突下及右上腹痛痛,疼痛不向他处放射,伴恶心呕吐,呕吐胃内容物,无畏寒、发热,无腹泻,无尿频尿急,无胸闷,无心慌,休息后无缓解,为求诊治,特来我院就诊,120遂以 腹痛:胆囊结石 胆囊炎 收入院。 发病以来,患者精神差,未睡眠,未进食,未解大小便。

既往史

三十余年前有阑尾切除术病史;十余年前有子宫全切术;有高血压病史,有胆囊结石胆囊炎病史多年;二十余天前因胆囊结石胆囊炎在我院肾内科住院治疗;有血糖升高病史,否认心脏病病史,有青霉素过敏史。

查体

T:36.1℃,P:57次/分,R:16次/分,BP:123/80mmHg
发育正常,营养良好,步入病房,查体合作,神清,全身皮肤及巩膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,未见肝脏及蜘蛛痣,颈软,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,心律齐,无杂音,腹平坦,腹肌软,右上腹压痛,无反跳痛,Murphys征(-),肝脾肋下未及,肝浊音界正常,无移动性浊音,未闻及气过水声,肠鸣音可,双肾区无叩痛,四肢及脊柱未见明显畸形。 专科情况:腹平坦,腹肌软,右上腹及剑突下压痛,无反跳痛,Murphys征(-),肝脾肋下未及,肝浊音界正常,无移动性浊音,未闻及气过水声,肠鸣音可。

辅助检查

入院急诊腹部Ct提示胆囊结石胆囊炎。2020-05-13 09:05 心梗三项:肌酸激酶 2.69 ng/ml、肌钙蛋白 <0.01 ng/ml、肌红蛋白 44.40 ng/ml,感染三项w:超敏C反应蛋白w 1.70 mg/L、C—反应蛋白w < 5 mg/L、降钙素原w 0.07 ng/ml,2020-05-13 09:04 血糖测定:葡萄糖 14.82 mmol/L,血淀粉酶:血淀粉酶 28 U/L,肝功能:总胆红素 33.4 umol/L、直接胆红素 19.7 umol/L、谷草转氨酶 290 U/L、谷丙转氨酶 105 U/L、白蛋白 44.9 g/L,电解质:钾 2.58 mmol/L、钠 142.4 mmol/L。2020-05-13 11:21 糖化血红蛋白测定:糖化血红蛋白测定 6.1 %,2020-05-13 09:22 血常规:白细胞 10.1×10^9/L、红细胞 4.36×10^12/L、血红蛋白 130 g/L、血小板 174×10^9/L、中性细胞比率 93.30 %。2020-05-14 09:06 尿常规:蛋白质 2+、葡萄糖 Neg。 患者胸部Ct示右侧甲状腺占位; 甲状腺彩超提示甲状腺双侧叶实性结节伴左侧钙化。

【诊治过程】

初步诊断

1.胆囊结石 胆囊炎;2 高血压

诊断依据

1.老年女性患者,肥胖体型。突发右上腹痛痛5小时余 

2.多在进食油腻食物或饮酒后发作,有反复发作病史;有高血压病史,有胆囊结石胆囊炎病史多年;二十余天前因胆囊结石胆囊炎在我院肾内科住院治疗; 

3.腹平坦,腹肌软,右上腹及剑突下压痛,无反跳痛,Murphys征(-),肝脾肋下未及,肝浊音界正常,无移动性浊音,未闻及气过水声,肠鸣音可。 

4.辅检: 入院急诊腹部Ct提示胆囊结石胆囊炎。白细胞 10.1×10^9/L、中性细胞比率 93.30 %。尿常规:蛋白质 2+、葡萄糖 Neg。血糖测定:葡萄糖 14.82 mmol/L,肝功能:总胆红素 33.4 umol/L、直接胆红素 19.7 umol/L、谷草转氨酶 290 U/L、谷丙转氨酶 105 U/L、白蛋白 44.9 g/L,电解质:钾 2.58 mmol/L、钠 142.4 mmol/L MRI:胆囊结石胆囊炎,胆总管下段结石,肝左右叶良性占位病变,胰腺恢复期改变

鉴别诊断

1.应与肠梗阻相鉴别,后者见恶心呕吐、腹痛、停止排气排便,肠鸣音亢进,但无黄疸。 

2.与胃穿孔鉴别;既往多有胃病史,突发上腹痛后满腹痛痛,呈烧灼样剧痛,板状腹,满腹压痛反跳痛,肝浊音界消失,肠鸣音消失,腹部透视可见膈下游离气体,本病人可排除之。

诊治经过

诊疗计划:

1.完善相关检查(心电图、血生化、MRCP等)。

2.给予护肝、抗感染、止痛对症处理。 

3.必要时手术:腹腔镜下胆囊切除术。 入院排除新冠肺炎后,完善相关检查,胸部CT示甲状腺占位,彩超示甲状腺双侧叶实性结节伴左侧钙化,需要外科治疗。患者及家属要求同时手术。做术前准备(抗炎,护肝,降糖等)。 麻醉经过:诱导时面罩给氧时麻醉见习生双手托下颌,双手食指中指紧压颈动脉窦部位,患者心律突然降低,最低值达30bpm,立即给予阿托品0.5mg静注,患者心律缓慢回升至69bpm,3min后心律又降至51bpm,未用药,立即气管插管,成功后接麻醉机行控制呼吸,立即急查血气分析未见明显异常。术中平顺,静吸复合全麻完成手术,行双侧甲状腺切除术加腹腔镜胆囊切除术,术毕苏醒拔管送ICU观察。 术后抗炎及对症支持治疗8天痊愈出院。病检结果与诊断一致。

诊断结果

1.胆囊结石 胆囊炎 2.双侧甲状腺肿块:左侧甲状腺肿块伴钙化 3.高血压

【分析总结】


胆道手术发生心动过缓,一般考虑患者迷走神经反射亢进(胆道疾病),但主要为手术**牵拉所致,本例诱导时发生,主要考虑为颈动脉窦受压所致,麻醉者托下颌手法欠熟练,唯恐漏气,双手食指中指紧压颈部,且不时调整试图维持紧闭状态,相当于颈动脉窦**试验,导致心律极度下降,可用阿托品和/或**对抗之,本例因心律骤降时血压高,故使用阿托品。 本例用插管时心血管反应对抗心律下降并不可取,有可能发生恶性心律失常或心跳停搏,正确方法是用药后观察,待心律稳定后再插管,必要时给予使用艾司洛尔或利多卡因,气管导管上涂抹利多卡因乳膏可减轻插管时心血管反应。 正确掌握托下颌手法在麻醉中很重要。通气时,拇指和食指向下用力扣紧面罩,其余三指将下颌托起。小指和无名指扣在下颌角的位置,中指托住下颌骨。一定要置于骨性位置,不然患者苏醒后会有不适。禁止按压颈动脉部位。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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余建立 普通外科医师

未提到诱导使用了哪些药物。或许这也是至心律减慢的原因之一。

刘驻军 全科医师

长见识啦,受益匪浅。

王金帅 普通内科医师

医学路上,我们总是在不断交流学习中逐渐成长!

y****0 实名认证

学习学习使我快乐

吴晓琴 普通外科副主任护师

因为患者是有明显的这种诱因,进食了这个油腻的东西出现右上腹部持续性的疼痛,所以诊断胆囊炎胆囊结石,行了手术手术中牵拉有迷走神经亢进引起了心动过缓。适中了阿托品提高,心律这个患者又肥胖,又有高血压,所以苏醒的时候尽量防止舌后坠引起通气不足。

u****0 新手达人

为什么我看不到病历只能看见评论啊?

翟凡利 药剂科药师

学习

赵桂珍 护理咨询副主任护师

通过以上病例,在手术中使用全麻,对心脏还是有一定影响的。

王玲 妇产科综合主治医师

已学习

王玲 妇产科综合主治医师

已学习,长知识。

高怀娥 妇产科综合主治医师

谢谢分享,学习了受益匪浅,