杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师
更新时间：2021-09-29 10:39
【基本信息】女，65岁，农民
【发病原因】 入院后完善各项基本检查，排除手术禁忌，血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位)：左手中指末节骨质局部结构欠规整，关节间隙正常，未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断：左手中指血管球瘤。术后第3天出院时：患者精神好，一般情况可，纳眠可，二便调，无头晕及头痛，无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁，无渗出，指端血运良好，今日自动出院。
【临床诊断】 入院后完善各项基本检查，排除手术禁忌，血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位)：左手中指末节骨质局部结构欠规整，关节间隙正常，未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断：左手中指血管球瘤。术后第3天出院时：患者精神好，一般情况可，纳眠可，二便调，无头晕及头痛，无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁，无渗出，指端血运良好，今日自动出院。
【治疗方案】 入院后完善各项基本检查，排除手术禁忌，血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位)：左手中指末节骨质局部结构欠规整，关节间隙正常，未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断：左手中指血管球瘤。术后第3天出院时：患者精神好，一般情况可，纳眠可，二便调，无头晕及头痛，无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁，无渗出，指端血运良好，今日自动出院。
【治疗结果】 入院后完善各项基本检查，排除手术禁忌，血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位)：左手中指末节骨质局部结构欠规整，关节间隙正常，未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断：左手中指血管球瘤。术后第3天出院时：患者精神好，一般情况可，纳眠可，二便调，无头晕及头痛，无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁，无渗出，指端血运良好，今日自动出院。
【病案重点】 入院后完善各项基本检查，排除手术禁忌，血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位)：左手中指末节骨质局部结构欠规整，关节间隙正常，未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断：左手中指血管球瘤。术后第3天出院时：患者精神好，一般情况可，纳眠可，二便调，无头晕及头痛，无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁，无渗出，指端血运良好，今日自动出院。
头痛3小时入院
门诊及院外重要检查结果： 我院头颅CT示：1.蛛网膜下腔出血；2.第四脑室少许积血；3.右侧基底节区陈旧性病灶；4.脑萎缩。肺部CT提示1.右肺上叶前段钙化灶；2.左肺下叶少许小叶性肺气肿；心电图示窦性心律，随机血糖8.4mmol/l。 辅检：2020-05-14 13:19 丙型肝炎抗体HCV：丙型肝炎抗体HCV 阳性(+)，2020-05-14 10:03 凝血全套：活化部分凝血活酶时间 15.10 s，2020-05-14 09:56 血常规：中性细胞比率 81.70 %、淋巴细胞数 1.01×10^9/L、淋巴细胞比率 13.40 %，2020-05-14 09:50 血脂：低密度脂蛋白胆固醇 3.28 mmol/L、载脂蛋白B 1.11 g/L，肾功能：尿酸 367.2 umol/L，肝功能：碱性磷酸酶 141 U/L、5-核苷酸酶 13 U/L，电解质：钾 3.39 mmol/L。颅脑CT示：左侧后交通动脉起始部动脉瘤形成可能性大；右侧大脑后动脉约P2段局限性小狭窄；椎基底动脉走行迂曲；彩超示：左室舒张功能减低，脂肪肝，胆囊结石，双侧劲动脉内中膜增厚
1.患者老年女性；
2.因“头痛3小时入院”入院；
3.自诉既往体健，有丙肝病史。否认糖尿病、高血压、心脏病及药物过敏史等。 4.体格检查：生命体征：体温36.5℃，脉搏87次/分，呼吸16次/分，血 压156/86mmHg 神志清楚 吐词清晰，平车推入病房，急性痛苦病容，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟基本对称，颈强2横指，双肺呼吸音清晰，心律齐，心音有力，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，四肢肌力正常，双侧病理征阴性。
诊疗计划：
1.完善相关辅助检查（头颅CTA或者DSA）
2.行脱水止血止痛护脑及对症支持治疗。
3.告病危，患者病情危重随时有生命危险。 排除新冠肺炎后，患者入院完善相关检查，明确诊断后（蛛网膜下腔出血 左侧后交通动脉起始部动脉瘤 慢性丙型肝炎），给予脱水（甘露醇）止血止痛护脑及对症（尼莫地平缓解脑血管痉挛）支持治疗。在全身麻醉下行介入治疗——脑动脉瘤栓塞术。 麻醉经过：介入室监测NIBP SPO2 HR RR PETCO2等，开放静脉，顺序给予利多卡因20mg，长托宁0.2mg，依托咪酯乳剂18mg，**注射液30ug，顺式阿曲库铵14mg，地佐辛5mg插管，确认无误后接麻醉机行控制呼吸，监测肌松程度，监测麻醉深度。术中泵注丙泊酚（500mg）**(2mg)+顺式阿曲库铵（4ug/kg.min）+右美托咪定（3ml/h）,吸入七氟烷（1%-2%），术中平顺，手术成功，术毕患者苏醒后拔管返回ICU继续监护治疗。抗炎（头孢哌酮钠舒巴坦钠2g静滴q12h）,穿刺部位压迫6h，护脑及对症处理，7天后患者出院。
病例来源：爱爱医
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