主诉

右小腿右膝外伤后肿痛伴活动障碍一小时

现病史

患者约1小前因车祸外伤致伤右小腿右膝 ，当即感伤处疼痛，右小腿右膝不能活动、不能负重。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无大小便失禁。至我院急诊，查膝关节三维CT示"

1.右胫骨上段及胫骨平台粉碎性骨折；2.右腓骨小头骨折；3.右小腿上段内侧软组织肿胀"。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清。

既往史

查体

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，表情痛苦，被动体位，平车推入，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸部无压痛。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律73次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，  移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：无压痛，活动度：正常。 右膝右小腿局部青紫，局部肿胀触痛，右膝右小腿活动障碍，右足背动脉搏动正常，末梢循环良好。

辅助检查

膝关节三维CT示"1、右胫骨上段及胫骨平台粉碎性骨折；2、右腓骨小头骨折；3、右小腿上段内侧软组织肿胀"。

初步诊断

诊断依据

患者为中年女性，有明确的下肢的外伤病史，主诉：右小腿右膝外伤后肿痛伴活动障碍一小时，专科检查：脊柱：正常，棘突：无压痛，活动度：正常。 右膝右小腿局部青紫，局部肿胀触痛，右膝右小腿活动障碍，右足背动脉搏动正常，末梢循环良好。结合辅助检查：膝关节三维CT示"

1.右胫骨上段及胫骨平台粉碎性骨折；

2.右腓骨小头骨折；

3.右小腿上段内侧软组织肿胀"。故1.右胫骨上段及平台粉碎性骨折2.右腓骨小头骨折3.右小腿右膝软组织外伤诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

诊断结果