马龙驹骨科-骨外科 副主任医师
更新时间：2021-09-30 10:35
【基本信息】男，28岁，农民
【发病原因】不慎跌倒致伤右小腿
【临床诊断】1右侧腓骨下段骨折; 2右侧胫骨下端外侧骨折.
【治疗方案】在全麻下行右侧腓骨下段骨折及右侧胫骨下端外侧骨折切开复位内固定术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】在全麻下行右侧腓骨下段骨折及右侧胫骨下端外侧骨折切开复位内固定术
右小腿外伤后六天
般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，轮椅推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳头正常对称，无包块，无压痛，未见血性分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律80次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。
专科情况：脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性。右侧踝关节肿胀，青紫，压痛，活动受限，末梢循环可，足趾运动感觉正常。其余肢体运动感觉可。
踝关节三维CT示“1.右腓骨下段骨折；2.右胫骨下端外缘骨折；右踝关节周围软组织影肿胀”
患者为中年男性，有明显的右下肢外伤病史，主诉：右小腿外伤后六天，专科体格检查：脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性。右侧踝关节肿胀，青紫，压痛，活动受限，末梢循环可，足趾运动感觉正常。其余肢体运动感觉可。结合踝关节的三维CT：“
1.右腓骨下段骨折；
2.右胫骨下端外缘骨折；右踝关节周围软组织影肿胀”，故右侧腓骨下段骨折，右侧胫骨下端外侧骨折诊断明确。
1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除；
2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。
病例来源：爱爱医
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诊断明确，治疗及时，很好的病历。