【病案介绍】
主诉
排脓血便半年
现病史
患者于2019年10月突发脑梗塞住院时出现排血便，每日6-8次，每次量不等，暗红色血液，伴里急后重，有时伴少许粘液胨子状便，结肠镜检查提示“直肠癌”，患者脑梗塞稳定后在武汉中南医院行化疗2次，因肺炎疫情在我院行口服化疗2个疗程后复查发现肿瘤增大，强烈要求手术治疗，停止化疗半月后来我院要求手术，门诊以“直肠癌脑梗塞”收住院。病程中，精神差，进食一般，小便正常。
既往史
否认冠心病，糖尿病病史；高血压数年，口服硝苯地平缓释片，依那普利片，阿托伐他汀钙；脑梗塞半年；发现肾功能不全半年，口服尿毒清，大黄碳酸氢钠片；便秘口服乳果糖。前列腺增生数年，口服保列治。
查体
T：36.5℃，P：85次/分，R：21次/分，BP：114/82mmHg
T:36.5℃，P:85次/分，R:21次/分，BP:114/82mmHg。神清，拄拐步入病房；全身浅表淋巴结无肿大，颈软，巩膜无黄染，心肺未及明显异常，腹平软,肝脾肋下未触及，未见肠型及蠕动波，未触及包块，无压痛反跳痛，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢不肿，四肢活动可。直肠指诊：距肛缘5CM处大半周可触及菜花状新生物，肿块较固定，质地较硬，指套染血呈暗红色。
专科情况：直肠指诊：距肛缘5CM处大半周可触及菜花状新生物，肿块较固定，质地较硬，指套染血呈暗红色。
辅助检查
门诊及院外重要检查结果：2019-10-26本院盆腔磁共振：直肠肿瘤性病变；直肠周围间隙毛糙；髂窝少量积液；
2019-10-24本院腹部CT平扫加增强提示：直肠肿瘤性病变，右侧肾盂扩张积气，部排出肾盂旁囊性病变；胆囊结石；2019-11-22武汉中南医院磁共振提示：直肠中下段肠壁增厚，考虑肿瘤性病变T3N2MxMRF（+）；直肠周围多发性淋巴结；
尿常规：尿胆原Neg、胆红素Neg、酮体Neg、潜血Neg、蛋白质Neg、亚硝酸盐Neg、白细胞Neg、葡萄糖Neg、比重1.02、酸碱度6.0、维生素CNeg、颜色淡黄色、清晰度透明、镜检红细胞1/ul、镜检白细胞2/ul、白细胞团0/ul、细菌0/ul、结晶1/ul、鳞状上皮细胞0/ul、非鳞状上皮细胞0/ul、透明管型0/LPF、病理管型0/LPF、酵母0/ul、粘液丝11/ul、**0/ul。
2020-04-0808:20糖类抗原50：501.19U/ml。糖类抗原199：1991.00U/ml。糖类抗原153：1534.27U/ml。糖类抗原125：1258.02U/ml。
2020-04-0808:20甲状腺功能(三项）：游离三碘甲状原氨酸3.68pmol/L、游离甲状腺素13.40pmol/L、促甲状腺素3.340uIU/ml。
2020-04-0808:20甲胎蛋白：甲胎蛋白3.40ng/ml。
2020-04-0808:20癌胚抗原CEA：癌胚抗原1.55ng/ml。
2020-04-0713:32乙肝三系列测定：乙肝表面抗原阴性(-)、乙肝表面抗体阳性(+)、乙肝e抗原阴性(-)、乙肝e抗体阴性(-)、乙肝核心抗体阴性(-)。
2020-04-0713:32梅毒螺旋体抗体：梅毒螺旋体抗体阴性(-)。
2020-04-0713:32丙型肝炎抗体HCV：丙型肝炎抗体HCV阴性(-)。
2020-04-0713:32丙型肝炎核心抗原测定：丙型肝炎核心抗原测定阴性(-)。
2020-04-0713:32HIV抗体：HIV抗体阴性(-)。
2020-04-0712:21糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白测定5.5%。
2020-04-0711:56凝血全套：凝血酶原时间10.10s、国际标准化比值0.83、活化部分凝血活酶时间25.40s、凝血酶时间12.30s、纤维蛋白原3.72g/L、D-二聚体0.17mg/L。
2020-04-0711:07肺炎支原体抗体：肺炎支原体抗体阴性。
2020-04-0711:07肺炎衣原体抗体：肺炎衣原体抗体阴性。
2020-04-0710:29血脂：甘油三酯0.80mmol/L、总胆固醇4.07mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.30mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇2.16mmol/L、载脂蛋白AⅠ1.51g/L、载脂蛋白B0.86g/L、脂蛋白a354mg/L。
2020-04-0710:29血糖测定：葡萄糖6.20mmol/L。
2020-04-0710:29心梗三项：肌酸激酶<2.5ng/ml、肌钙蛋白<0.01ng/ml、肌红蛋白37.50ng/ml。
2020-04-0710:29肾功能：尿素8.16mmol/L、肌酐122.7umol/L、尿酸369.3umol/L、二氧化碳结合率27.4mmol/L、β2微球蛋白3.14mg/L、胱抑素C1.35mg/L。
2020-04-0710:29感染三项w：超敏C反应蛋白w>5mg/L、C—反应蛋白w5.10mg/L、降钙素原w0.46ng/ml。
2020-04-0710:29肝功能：总胆红素14.8umol/L、直接胆红素3.8umol/L、间接胆红素11.0umol/L、谷草转氨酶13U/L、谷丙转氨酶20U/L、谷草/谷丙0.7、碱性磷酸酶104U/L、谷氨酰转移酶36U/L、总胆汁酸2.8umol/L、5-核苷酸酶10U/L、总蛋白69.1g/L、白蛋白42.4g/L、球蛋白26.7g/L、白球比1.59、前白蛋白276mg/L。
2020-04-0710:29电解质：钾4.38mmol/L、钠140.9mmol/L、氯105.9mmol/L、总钙2.50mmol/L、镁0.91mmol/L、磷1.39mmol/L。
2020-04-0710:29B型钠尿肽前体（BNP）：B-钠尿肽前体86.00pg/ml。
2020-04-0710:23血常规：白细胞6.1×10^9/L、红细胞3.70×10^12/L、血红蛋白135g/L、血小板123×10^9/L、红细胞压积36.3%、平均血红蛋白量37pg、平均血红蛋白浓度372g/L、红细胞平均体积98.0fl、红细胞分布宽度52.70fl、红细胞变异系数15.20%、中性细胞数4.95×10^9/L、中性细胞比率80.90%、淋巴细胞数0.76×10^9/L、淋巴细胞比率12.40%、单核细胞数0.33×10^9/L、单核细胞比率5.40%、嗜酸性粒细胞0.06×10^9/L、嗜酸性粒细胞比率1.00%、嗜碱性粒细胞0.02×10^9/L、嗜碱性粒细胞比率0.30%、血小板压积0.12%、平均血小板体积9.30fl、血小板分布宽度15.90fl、大血小板数目26.00×10^9/L、大型血小板比率20.90%。2020-04-0710:07血型鉴定：ABO红细胞定型A、Rh血型鉴定阳性(+)、血型单特异性抗体鉴定阴性(-)。
心电图提示：正常心电图；
心脏彩超提示：左室舒张功能减低；
肺部CT提示：双上肺多发性钙化灶；胆囊结石
头部CT提示：多发性腔隙性脑梗塞部分陈旧性病灶并缺血性改变；轻度脑白质病；脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
直肠癌高血压脑梗塞
诊断依据
根据患者病史体检影像学和内镜检查不难做出诊断。
1.排脓血便半年
2.既往史：否认冠心病，糖尿病病史；高血压数年，口服硝苯地平缓释片，依那普利片，阿托伐他汀钙；脑梗塞半年；发现肾功能不全半年，口服尿毒清，大黄碳酸氢钠片；便秘口服乳果糖。前列腺增生数年，口服保列治。
3.门诊及院外重要检查结果：2019-10-26本院盆腔磁共振：直肠肿瘤性病变；直肠周围间隙毛糙；髂窝少量积液；2019-10-24本院腹部CT平扫加增强提示：直肠肿瘤性病变，右侧肾盂扩张积气，部排出肾盂旁囊性病变；胆囊结石；2019-11-22武汉中南医院磁共振提示：直肠中下段肠壁增厚，考虑肿瘤性病变T3N2MxMRF（+）；直肠周围多发性淋巴结；本院CT示陈旧性脑梗塞，脑萎缩。
4.直肠指诊：距肛缘5CM处大半周可触及菜花状新生物，肿块较固定，质地较硬，指套染血呈暗红色。
鉴别诊断
食管胃底静脉曲张破裂出血：有肝炎肝硬化病史，一般呕血量较大，胃镜及腹部Ct可见明显食管胃底周围静脉曲张。
诊治经过
诊疗计划：
1.排除新冠肺炎后入院，完善相关检查：血常规、大生化、胸部+腹部CT，心电图，心脏腹部彩超等。
2.抗炎，止血，补液对症支持治疗。
3.密切观察患者病情变化，告知患者及家属病情及风险。
4择期手术。
麻醉经过：患者入室后，常规监测IBPSPO2HRRR呼末二氧化碳分压等，开放上肢静脉补液，静脉顺序给予长托宁0.2毫克，咪唑安定2毫克，舒芬太尼30微克，依托咪酯乳剂20毫克，顺式阿曲库铵16毫克，5min后经口明视插入ID7.0mm气管内加强导管，纤维喉镜直视下确认气管内无误后接麻醉机行控制呼吸，术中吸入七氟烷，超声引导下右颈内静脉穿刺置管输液及测定CVP。静脉泵注丙泊酚**维持麻醉，静脉泵注小剂量右美托咪定镇静。呼末分压38—40cmH2O。术中顺利，手术经过顺利，术中出血约200ml。输去白细胞红细胞1.5单位，麻醉效果满意，术毕拔管回ICU，接PCIA止痛。术后随访未见麻醉后相关并发症。
患者在全麻下行腹腔镜直肠癌根治术（Hartmann),术后消炎（头孢噻肟钠2g静滴），止血（醋酸去氨加压素14.24U静滴），护肝（多烯磷脂酰胆碱20ml静滴），护胃（奥美拉唑40mg静滴），营养（氨基酸250ml静滴），补液（复方氯化钠注射液、右旋糖酐等），雾化等治疗，病情逐渐好转。要求出院，嘱口服降压及其他基础疾病用药，不适随诊，定期复查。建议进一步治疗（化疗）。
诊断结果
直肠癌高血压脑梗塞。
【分析总结】
1.这是一例腹腔镜Hartmann手术的麻醉处理病例。
2.患者直肠癌诊断明确（上级医院确诊），并发高血压脑梗塞等慢性疾病，麻醉风险值高。直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，手术治疗时原则是凡能切除的直肠癌如无禁忌症，都应尽早施行直肠癌根治术，手术方式的选择根据癌肿所在部位大小活动度细胞分化程度及术前排便控制能力等因素综合判断。本例因疫情原因及合并症多，全身情况差，不能耐受Miles术，选择腹腔镜Hartmann手术，即直肠癌切除、近端造口、远端封闭。
3.本病麻醉方式一般首选全身麻醉，患者有高血压，需监测IBP，术中需二氧化碳气腹，故监测呼末二氧化碳分压，早期发现是否有皮下气肿，二氧化碳渗漏等；另外右颈内静脉穿刺置管既可测CVP，又可术中术后输液及白蛋白等药物。但应注意更换贴膜及输液完毕后肝素帽封闭，再次使用需肝素水冲管。
4.本手术体位为开始时改良截石位，即右髋关节伸直、外展约45°，膝关节伸直，右下肢高度低于腹部，左髋关节略屈曲30°、外展45°。术中更换为头低脚高右侧卧位，因患者使用肌松药，需提醒术者轻柔操作，避免关节脱位。
病例来源：爱爱医
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