一例急诊空腔脏器穿孔的麻醉处理
发布人：
杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师
更新时间：2021-10-08 13:53
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【病案介绍】
现病史
患者诉约5天前左右开始无明显诱因渐感上腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，症状较轻微，可忍受，伴恶心，未呕吐，无畏寒发热，无尿频及尿急，未在意，未作处理，后疼痛加重，呈刀割样疼痛，于道桥卫生院行输液治疗2天后腹痛无缓解，急来我院，门诊未予特殊治疗。现已"腹痛待查"收治。患者发病以来，精神可，睡眠差，食欲差，小便可，大便未解。
既往史
有胃病病史多年，余无特殊病史可在，否认有药敏史及家族遗传病病史。
查体
T：36.5℃，P：100次/分，R：21次/分，BP：152/93mmHg
T:36.5℃，P:100次/分，R:21次/分，BP:152/93mmHg。
。发育正常，营养良好，步入病房，查体合作，急性痛苦面容，神清,全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，未见肝脏及蜘蛛痣，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，HR 72bpm，心律齐，无杂音，腹部平坦，胸腹部可见多处红色皮疹（自诉蚊虫叮咬所致），全腹腹肌紧张，明显压痛伴反跳痛，肝脾肋下未及，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音稍减弱，未闻及气过水声，双肾区无叩痛。四肢及脊柱未见明显畸形。
专科情况： 腹部平坦，胸腹部可见多处红色皮疹（自诉蚊虫叮咬所致），全腹腹肌紧张，明显压痛伴反跳痛，肝脾肋下未及，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音稍减弱，未闻及气过水声，双肾区无叩痛。
辅助检查
查血 大致正常。白细胞稍高，见涂片。
EKG示非特异性T波异常；
彩超示左室舒张功能减低 三尖瓣返流；
CT示双肺全小叶性肺气肿 右胸腔少量积液 左肺上叶肺大泡 右肺中下叶肺不张；
CT示肝周游离气体及液体，考虑胃肠脏器穿孔；
新冠抗体阴性 咽拭子核酸阴性；
【诊治过程】
初步诊断
空腔脏器穿孔？
诊断依据
根据病史临床表现辅检明确诊断。
老年男性，既往有胃病病史， 腹痛5天入院，腹部空腔脏器穿孔诊断明确，需急诊手术。CT示肝周游离气体及液体，考虑胃肠脏器穿孔，新冠肺炎已排除，心肺功能尚可，检查未发现明显手术禁忌，谨慎麻醉及监测下手术。
鉴别诊断
1 应与肠梗阻相鉴别，后者见恶心呕吐、腹痛、停止排气排便，肠鸣音亢进，可闻及气过水音。2，与急性胰腺炎鉴别；既往多有胆结石史，有酗酒及暴饮暴食诱因，腰背部呈束带状疼痛，血尿淀粉酶增高，影像学检查可见胰腺形态改变，本病人可排除之。
诊治经过
诊疗计划： 1.急诊手术治疗；2.术后抗炎、止血、护胃、对症支持治疗。
麻醉前访视：老年男性，急诊急腹症入室，CT示空腔脏器穿孔，有胃病病史。CT示双肺全小叶性肺气肿 右胸腔少量积液 左肺上叶肺大泡 右肺中下叶肺不张，肝周游离气体及液体，考虑胃肠脏器穿孔，诊断明确，需急诊手术行胃修补术，麻醉风险值高，立即在全麻下行手术，术中监测呼末，减小潮气量，防止肺大泡破裂。
麻醉经过：患者入室后常规监测IBP SPO2 HR RR 呼末二氧化碳分压 等，开放上肢静脉补液，静脉顺序给予长托宁0.1毫克，咪达唑仑1毫克，舒芬太尼20微克，依托咪酯乳剂16毫克，顺式阿曲库铵14毫克，5min后经口明视插入ID7.0mm气管内加强导管，纤维喉镜直视下确认气管内无误后接麻醉机行控制呼吸，术中吸入七氟烷，静脉泵注丙泊酚瑞芬太尼维持麻醉，静脉泵注小剂量右美托咪定镇静。术中顺利，手术经过顺利，术中出血较少，约100ml。麻醉效果满意，术毕拔管回ICU，接PCIA止痛；。术后随访未见麻醉后相关并发症。
5天后痊愈出院。
诊断结果
胃穿孔
【分析总结】
患者约2017年离婚，可能所有的钱都被前妻拿走，开始出现记忆力下降，精神异常，呆滞，乱语，称人害、经常不见东西，生活基本不能自理，无法工作，无法做家务，且无人陪伴，经常偷拿别人的食物、不管有没有变质、生食还是熟食，随地大小便，家里脏臭。曾在精神科就诊，但之后一直拒绝诊治，病情持续无好转。近半年来患者上述症状加重，生活完全不能自理，不愿出门，称别人要下毒杀害他。于2020年1月19日-2月13日在我院“神经内科”住院，诊断为“1.麻痹性痴呆，2.高血压3级，3.高尿酸血症，4.乙肝表面抗原携带者”。病情好转出院。患者当天到门诊医生再次就诊，门诊医生评估患者符合“非自愿入院患者适宜性评估表第9条”，拟“非自愿情形二”收入我科。最近1月无发热，无鼻塞流涕，无发热，胃纳睡眠可。二便正常。否认**地及疫情人员接触史。
病例来源：爱爱医
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通过以上病例，很受启发和教育。
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