主诉

发现左肺占位2月余

现病史

既往史

查体

一般情况：发育正常 ,营养一般，面容自如，主动体位，查体合作。皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。颈软、气管居中。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律76次/分，律齐，未闻及心脏杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出。 

专科情况：胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：胸部CT（2020-04-20 我院）示：左肺下叶背段病灶，不排除肿瘤性病变可能，右肺上叶前段及左肺尖结节灶。 入院查血脂：甘油三酯 1.99 mmol/L、总胆固醇 6.45 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 4.65 mmol/L、载脂蛋白B 1.50 g/L、脂蛋白a 720 mg/L，血糖测定：葡萄糖 10.51 mmol/L。血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、输血全套均未见明显异常，结核抗体 阴性，糖类抗原50：糖类抗原50 17.96 U/ml，神经元特异性烯醇化酶 3.59 ug/L，癌胚抗原CEA：癌胚抗原 2.49 ng/ml。动态心电图示：窦性心律，室上性早搏，T波改变，不完全性右束支传导阻滞。左侧额部占位性病变考虑脑膜瘤可能，伴邻近颅骨内板骨质增生，脑萎缩。胸部增强CT示：左肺下叶背段病灶，考虑肿瘤性病变，右肺上叶前段小结节灶，左肺上叶尖后段纤维钙化灶。心脏彩超示：左室舒张功能减低，腹部彩超示：左肾结石，脂肪肝。

初步诊断

诊断依据

1.女患，58岁，发现左肺占位2月余。

2.既往有糖尿病病史，一直服用二甲双胍、阿卡波糖降糖治疗，血糖控制情况不详；

3.查体：体温36.9℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血 压127/84mmHg。一般情况：发育正常 ,营养一般，面容自如，主动**，查体合作。皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。颈软、气管居中。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律76次/分，律齐，未闻及心脏杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出。

4.门诊及院外重要检查结果：胸部CT（2020-04-20 我院）示：左肺下叶背段病灶，不排除肿瘤性病变可能，右肺上叶前段及左肺尖结节灶。综上，临床诊断成立，最终诊断依赖病理切片诊断。

鉴别诊断

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关检查（血常规、生化、凝血功能、输血全套、心电图、胸部增强CT、头颅CT，彩超等）； 

2.行抗炎及对症治疗，监测并控制血糖。

3. 待结果回报后作进一步处理。

4.必要时手术治疗。 排除新冠肺炎后，完善检查，诊断明确，患者及家属要求微创手术——胸腔镜下左肺下叶切除术。 麻醉前访视：调控血糖值，使用皮下泵调控血糖值，使之接近正常偏高值。 麻醉简要经过：患者在支气管全麻下行胸腔镜下左肺下叶切除术+系统淋巴结清扫术。入室监测IBP，HR，RR，SPO2等，快速静脉诱导，经口明视支气管插入（F37）右支气管，纤维喉镜下对位准确后接麻醉机行控制呼吸，术中超声引导下行右颈内静脉穿刺置管，吸入七氟烷，静脉泵注丙泊酚**维持麻醉，术中平顺，单肺通气氧合好，术毕拔管送ICU继续监护治疗。 手术简要经过：麻醉成功后，病人取右侧卧位，充分显露术野，常规消毒铺巾，并清点纱布、器械计数，取腋前线第5、6肋间长约3.5cm切口，依次切开皮肤、皮下组织、肌层逐层进胸，探查见左下肺背段有一约2*2.0cm大小肿瘤组织，未侵及胸膜，左侧肺尖于胸壁少许粘连，余肺组织、心包、膈肌等未见明显异常，术中诊断：右下肺肿瘤，遂拟行左下肺叶切除+系统淋巴结清扫术，取腋中线第8肋间长约1.5cm切口作观察孔，术中游离下肺韧带及纵膈胸膜，解剖下肺静脉、下肺动脉、左下叶支气管，清除肺动脉根部、下肺韧带、隆突下、肺门周围、叶间脂肪及淋巴结组织，以一次性腔内切割缝合器30#、hemolock夹分别结扎并切断下肺静脉，下肺动脉基底段及背段分支，吸痰、鼓肺并确认无误后，切断左下叶支气管，取出左下肺组织，创面止血，大量温生理盐水反复冲洗胸腔，检查支气管吻合口及肺组织无明显漏气，胸腔无明显出血，清点纱布、器械无误后，置下胸腔置胸管1根自胸壁切口引出，并逐层缝合关闭胸壁各层组织，术中失血量600ml，术中为补充红细胞及凝血因子，输注AB型去白细胞悬浮红细胞2.0U，同型血浆200ml，手术顺利，标本送病检，术后病人送ICU监护治疗。密切观察患者生命体征，氧饱和度，胸部切口及引流情况，予抗炎（头孢替唑钠2g静滴q12h）、补液，脏器功能维护（护肝：还原型谷胱甘肽1.8静滴；护胃：泮托拉唑40mg静滴）、止血（白眉蛇毒血凝酶5KU泵注）营养支持（复方氨基酸250ml静滴；胸腺肽120mg静滴）及对症（调控血糖）治疗。 术后7天痊愈出院。

诊断结果