摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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巨大肩袖损伤的手术治疗

沈尚模骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2021-10-09 08:22

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病例摘要

【基本信息】男,67岁,职员

【发病原因】骑车摔伤

【临床诊断】1.右肩袖损伤 2.右肩皮肤挫伤 3.右肩关节积液

【治疗方案】在神经阻滞麻醉下行右肩袖损伤修补术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】在神经阻滞麻醉下行右肩袖损伤修补术

【病案介绍】

主诉

摔伤致右肩疼痛、活动受限1天。

现病史

者于约1天前骑车摔伤,伤及右肩部,当即感右肩疼痛、不敢活动,伤时无昏迷及逆行性遗忘,无胸腹痛,无恶心、呕吐,来我院就诊,急诊予以DR、MRI检查,今以肩袖损伤入院,现患者右肩部仍疼痛、活动受限。自发病来,患者纳眠可,二便调。

既往史

既往体健,否认有高血压、心脏病糖尿病等病史,否认肝炎、结核等传染病病史及接触史,否认药物、食物过敏史,否认手术史、输血史,预防接种史随当地。

个人史

生于原籍,居住及工作条件可,否认外地久居史及疫区接触史,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无冶游史。间断少量烟酒史,约26岁结婚,育1子1女,配偶健在。父母过世,家人均身体健康,否认家族遗传病史

查体

T:36.8℃,P:72次/分,R:18次/分,BP:138/83mmHg
中年男性,神志清,精神可,痛苦貌,发育正常,营养中等,强迫体位,查体欠合作。全身皮肤、黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,眼睑无水肿、充血,双瞳孔正大等圆,直径约3.5mm,对光反射灵敏,耳鼻未见畸形,无异常分泌物。口唇无发绀,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺未及肿大,颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起,心界不大,心律72次/分,律齐,各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及,无移动性浊音,双肾区无扣击痛,移动性浊音(-)。脊柱活动可,四肢关节见专科检查。**、直肠及外生殖器未见明显异常。腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射等均正常,巴彬斯基征、脑膜**征未引出。

辅助检查

2019-08-09 DR:右肩未见明显骨折征象。 2019-08-09 MRI:1、右肩袖损伤,考虑冈上肌及冈下肌肌腱断裂。2、右肩关节腔积液。请结合临床,建议复查。

【诊治过程】

初步诊断

1.右肩袖损伤 2.右肩皮肤挫伤 3.右肩关节积液

诊断依据

1.摔伤致右肩疼痛、活动受限1天。 

2.患者于约1天前骑车摔伤,伤及右肩部,当即感右肩疼痛、不敢活动,伤时无昏迷及逆行性遗忘,无胸腹痛,无恶心、呕吐,来我院就诊,急诊予以DR、MRI检查,今以肩袖损伤入院,现患者右肩部仍疼痛、活动受限。 

3.右肩部轻度肿胀,皮肤擦伤约2cm*2.5cm大小,右肩峰下压痛(+),右肩关节活动度:外展约30°,前伸约30°,内收可,内旋、外旋活动稍受限。Jobe冈上肌试验(+),Neer征(+),压腹及抬离试验(-)。颈项部无明显压、叩痛,右上肢无放射痛。右肘关节、腕关节、手指活动正常,右上肢肌力、肌张力检查未见明显异常。感觉正常,左上肢及双下肢活动感觉正常。 

4.辅助检查: 2019-08-09 DR:右肩未见明显骨折征象。 

2019-08-09 MRI:1.右肩袖损伤,考虑冈上肌及冈下肌肌腱断裂。2.右肩关节腔积液。请结合临床,建议复查。

鉴别诊断

关节盂损伤:SLAP和BanKart损伤,属于静态的关节结构,会出现肩关节明显的疼痛,可有响声,磁共振可以鉴别。

诊治经过

完善血常规、心电图等辅助检查,查无明显手术禁忌症,患者及家属要求手术治疗,在神经阻滞麻醉下行右肩袖损伤修补术,术后右肩关节外展支具固定、换药等治疗,患者刀口疼痛逐渐减轻,一周未拆线,病情稳定而出院。出院后坚持康复锻炼,术后6周、12周复查,右肩关节前屈、外展、后伸、内外旋功能基本正常,恢复良好。

诊断结果

1.右肩袖损伤 2.右肩皮肤挫伤 3.右肩关节积液

【分析总结】


肩袖是有冈上肌、冈上肌、小圆肌和肩胛下肌组成。起到肩关节外展的重要作用,损伤后会出现肩关节外展功能受限或者无力。巨大肩袖损伤是肩袖全层撕裂超过5cm或者涉及两个或者以上肌腱的损伤,治疗的难点是撕裂口大,肌腱回缩多,缝合固定困难,术后再撕裂几率高,本患者术中见冈上冈下肌腱完全断裂,断端回缩明显,牵拉张力大,给予回缩肌腱的松解,使缝合肌腱的张力减小,并给予三枚铆钉固定,术后注重患者主动和被动康复锻炼,恢复良好。

病例来源:爱爱医

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7****1 实名认证

学习了,要有更详细的鉴别诊断,物理检查,就好了