主诉

外伤后右足肿胀疼痛功能受限两小时

现病史

患者于两小时前发生车祸，致右足疼痛肿胀明显，不敢下地行走，随来我院就诊，急诊经拍片检查，右足三维CT检查后以“右足舟骨粉碎性骨折，右第五跖骨基底粉碎性骨折，右拇趾近节趾骨骨折，右第五小指近节趾骨骨折”收入我科科。

既往史

既往体健，否认高血压病、糖尿病、冠心病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于原籍，无外地久居史，无疫区接触史，烟酒少量，23岁结婚，婚后育有一子一女，子女及配偶体健，无家族遗传病史。

查体

T：36.8℃，P：92次/分，R：23次/分，BP：129/82mmHg
神志清，精神可，发育正常，营养良好，自主体位，平车入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未扪及肿大. 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧**正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律92次/分，律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。胆囊无压痛，肝胆胰脾未触及肿大，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 脊柱四肢：脊柱双上肢无畸形、脊柱活动可，双下肢无明显畸形。 神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。右足检查见外科情况。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 外科情况：右足肿胀明显，拇趾腓侧趾蹼有一长约3厘米裂口，足中部可扪及骨擦感，右足背动脉、胫后动脉搏动好，拇趾及第五趾肿胀明显，压痛，感觉正常，活动正常。

辅助检查

血常规正常，凝血五项正常，肝功正常。总胆固醇CH4.51mmol/l，GLU5.2mmol/l，心电图正常 ，右足DR及三维CT示右足舟骨粉碎性骨折，第五跖骨基底粉碎性骨折，拇趾近节趾骨骨折，第五趾近节趾骨骨折。

初步诊断

1.右足舟骨粉碎性骨折 2.右第五跖骨基底粉碎性骨折 3.右拇趾近节趾骨骨折 4.右第五趾近节趾骨骨折 5.右足皮肤裂伤

诊断依据

1.外伤后右足肿胀疼痛功能受限两小时入院。 

2.查体，右足肿胀明显，拇趾腓侧趾蹼有一长约3厘米裂口，足中部可扪及骨擦感，右足背动脉、胫后动脉搏动好，拇趾及第五趾肿胀明显，压痛，感觉正常，活动正常。 

3.右足DR及三维CT示右足舟骨粉碎性骨折，第五跖骨基底粉碎性骨折，拇趾近节趾骨骨折，第五趾近节趾骨骨折。

鉴别诊断

本病可与lisfrance损伤相鉴别，该病有第一跖趾关节的脱位伴第二跖骨基底的骨折，和四五跖跗关节脱位，检查第一跖趾关节的脱位明显，三维CT有助于鉴别。

诊治经过

患者入院后急诊在局麻下行右拇趾裂伤的缝合术，完善各项检查，给予七叶皂苷钠消肿，血塞通活血化瘀，头孢呋辛钠预防感染治疗，足背水泡消退，七日消肿后行手术治疗 ，首先行舟骨手术，术中采用前内侧切口长约六厘米，依次切开各层暴露足舟骨内侧契骨还有距骨，见舟骨粉碎严重，首先行外固定架撑开治疗  ，与内侧楔骨和距骨上分别宁入两枚骨牵引针撑开并拧紧连接杆，将舟骨的碎骨块暴露清楚，关节面复位以后将三块较大的碎骨块连接，分别用克氏针固定透视位置良好，在空隙内植入人工骨，冲洗缝合，再行第五跖骨基底手术，见第五跖骨基底碎成三块，复位后克氏针固定，透视位置良好，拇趾和第五趾行闭合穿针固定，后给予头孢呋辛钠抗感染 ，七叶皂苷钠消肿，血塞通活血化瘀 ，托拉塞米消肿，醋酸钙、阿法骨化醇，接骨片，促进骨折愈合，隔日换药一次，刀口愈合良好，两周拆线，术后未行石膏固定，早期锻炼踝关节背伸跖屈，直腿抬高防止肌肉萎缩锻炼。

诊断结果

1.右足舟骨粉碎性骨折 2.右第五跖骨基底粉碎性骨折 3.右拇趾近节趾骨骨折 4.右第五趾近节趾骨骨折 5.右足皮肤裂伤

足舟骨所有类型的骨折，如果没有骨折移位或者移位程度较轻时，均可通过支具治疗，并可以在肢体受到保护下部分负重，但是足舟骨体部的有移位的骨折，往往需要切开复位内固定治疗，其目的是为了维持内侧柱的长度，并恢复关节面的完整，一型骨折指骨折线为横形的骨折，往往获得满意的复位，二型和三型骨折复位较为困难，手术入路要超过后足的前内侧，在胫前和胫后肌腱之间，内固定通常使用克氏针，如果骨折块允许的情况下，可以使用ao松质骨螺钉或拉力螺钉，部分性骨折，可以通过闭合复位，复位完成后，可以在术中透视引导下，用空心钉固定，对于部分一型骨折的患者，在切开复位的基础上，可以用可吸收螺钉固定，这样可以避免取出内固定的二次手术，患者术后需要避免负重6到8周，但是可以鼓励进行主被动的功能锻炼，如果足舟骨的塌陷伴有内侧柱的短缩，这需要再做骨的移植，使用小外固定架暂时固定到距骨或者内侧楔骨，患者恢复的时间及自动持续的时间都要延长，足舟骨骨折，术前常规三维CT扫描检查，以明确是否存在明显的骨缺损，这样在行切开复位内固定手术时，帮助评估是否需要行骨移植。