主诉

剖宫产分娩后22天，乳房胀痛伴发热3天

现病史

患者诉于2020年03月03日剖宫产分娩，术后恢复好，母乳喂养婴儿，产后恶露至今未净，量少，褐色，无异味，无肉样物排出。于03月22日无明显诱因下出现恶寒发热，自测体温最高达39.3℃，有两**胀痛感，偶有咳嗽，无咳痰、头晕头痛，无咽痛、咽痒，无鼻塞、流涕，无小腹痛及腰酸、无尿频尿急尿等不适，当日晚到我院就诊，诊断为“1.产后发热2.乳腺炎？”，建议住院治疗，患者拒绝住院，门诊予双氯芬酸钠注射液肌注退热，****等治疗，归家后体温逐渐降至正常。今是晚餐后又开始出现发热，体温渐增高，自测最高达40.4℃，因此再次到我院就诊，诊断为“产褥感染”收住院治疗，入院症见：两侧**胀痛，恶寒发热，有头晕头痛，恶露褐色、量少，饮食正常，睡眠稍差，二便正常。

既往史

既往体健，否认有“高血压病”、“糖尿病”及“冠心病”史。否认有“肝炎”、“结核病”等传染病史，否认有重大外伤、中毒、输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。

个人史

出生生长于原籍，未到过流行病区，居住环境可，无不良生活嗜好。
月经及婚育史：月经初潮13岁，行经5天，周期30天，量中，色暗红，无痛经，末次月经2019年05月30日，已婚，G1P1，2020年03月03日剖宫产分娩1孩子，孩子及爱人体健。  
家族史：否认有家族遗传病及传染病病史。

查体

一般情况：神志清，精神稍差，急性病容，言语清晰，对答应题，自动体位，查体配合。
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝脏，皮肤弹性好。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅外形无畸形，双眼睑无水肿，眼球活动正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔直径等大，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。鼻翼无扇动，通气畅，嗅觉无异常，鼻窦区无压痛。口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中。双扁桃体无肿大，无咽部充血。
颈部：颈无强直，两侧对称，无颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺无肿大，无结节、 触痛，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓：外形无畸形，两侧对称。双侧胸部对称等大，乳头无凹陷、无皲裂充血，两乳质软，均可触及大小不等的硬结，有压痛，未及波动感，皮温稍高，乳汁分泌尚通畅肋间隙正常。无扁胸、鸡胸及漏斗胸，无局部隆起或凹陷，无静脉曲张。运动正常。局部无压痛。
肺脏：呼吸运动两侧一致，呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等，语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音。
心脏：心尖搏动波动范围正常。心前区无抬举样搏动。未触及震颤及心包摩擦感。叩诊心浊音界 无扩大。HR114次/分，未闻及早搏，心音尚有力，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。
腹部：下腹微隆，下腹正中耻骨联合上二横指见一长约12cm横行皮肤切口疤痕，愈合良好，腹壁未见静脉曲张。无肠型、蠕动波。肝脾触诊不满意。肝颈静脉回流征阴性。上腹部剑突下呈鼓音，肝肾区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。肛门：外观未见异常，未做肛查。
脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。四肢无畸形，关节活动自如，关节无红肿，下肢无静脉曲张，无杵状指、趾。桡动脉、足背动脉搏动存在。双下肢无水肿。
神经系统：四肢肌力及肌张力正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。病理反射未引出。 

专科情况：下腹部可及增大子宫，宫底耻骨联合稍上可触及，触诊时有及子宫收缩质硬感，子宫无压痛。外阴发育正常，**口见褐色血液附着，量少，无活动出血，无异味，未行**内检。

辅助检查

入院前未做辅助检查。

初步诊断

产褥期急性乳腺炎

诊断依据

1.剖宫产后22天，在产褥期时间段内。
2乳房胀痛伴发热3天，入院前有高热，体温高达40.4℃，入院时查T39.7℃，两乳房触诊有胀痛及硬结感。

鉴别诊断

1.产褥期感染：产褥期感染是产褥期内生殖道受病原体侵袭而引起的局部或者全身的感染，也可以有发热症状，但一般无**胀痛感及硬结。多有外阴刺激或者子宫及盆腔、腹腔感染的腹痛、分泌物脓性等症状体征。通过病史及查体可进行鉴别。 

2.泌尿系感染：可有发热，根具有无泌尿系感染的尿频尿急尿痛等症状可进行鉴别。 

3.急性上呼吸道感染：可有发热，根具有无上呼吸感染症状，如咳嗽，咳痰、鼻塞、流涕、全身酸痛等症状进行鉴别

诊治经过

1.入院后予完善相关检查，血常规：白细胞9.43*109/L,中性粒细胞百分比79.5%，淋巴细胞百分比14.3%，中性粒细胞绝对值7.5*109/L，超敏C反应蛋白>5mg/L，C反应蛋白47.4mg/L，呼吸道病毒检查均为阴性。B超示哺乳期乳腺改变、左乳腺稍低回声团（BI-RADS4级）、双侧乳腺无回声区（考虑囊肿、BI-RADS2级）；宫内少量积液、产后子宫声像、双附件未见异常。 

2.诊断明确为急性乳腺炎，予双氯芬酸钠肌注退热，双黄连粉针静脉注射（Qd）、五水头孢唑啉钠静脉注射（Bid）进行感染治疗，乳根穴、天池穴、天溪穴、神封穴促进乳房消肿止痛处理。经积极治疗后入院第2天起体温降至正常，乳房胀痛渐减，入院第5天时已经无乳房胀痛，乳汁排出流畅，无其他不适感，予治愈出院。嘱三个月后B超复查乳腺情况。

诊断结果

1.产褥期急性乳腺炎
2.乳腺囊肿
3.左乳腺低回声性质待查

1.患者在产褥期，为剖宫产，因孕期及分娩消耗大，免疫力相对会低下，哺乳期间如果哺乳方法不正常，婴儿过度吸吮乳头，可致乳房损伤，细菌易于通过损伤处侵袭入乳腺内而大量繁殖致炎症损害。多表现为高热、乳房疼痛，乳汁流出不畅，或者积乳，乳房硬块等症状体征，据此可以明确诊断。因为急性炎症，积极用药治疗后，病情恢复也快，有效的防止了炎症迁延至形成乳腺脓肿的严重后果。头孢菌素类一般不影响哺乳安全。 

2.B超检查乳腺示左乳腺稍低回声团BI-RADS4级，双侧均有无回声区BI-RADS2级改变。乳腺超声BI-RADS分级标准中，2级一般包括良性囊肿、随访后无改变的纤维腺瘤，本例提示囊肿，一般建议定期随诊。4级为性质待定、疑似异常，一般建议最好是做活检进行判断。因患者哺乳期，且急性乳腺炎方治愈，不适合当下进行活检，因此建议其三个月后门诊B超复查。