主诉

停经38周，阴道流液9小时余

现病史

孕妇平素月经规则，预产期2020年04月09日。2019-08-20至2019-09-12因“先兆流产”于我院住院治疗，症状好转后出院。停经早期未出现纳差不适，无放射线接触史；早孕期无病毒感染，未接触其他有害物；停经4月出现胎动,停经12周在我院建卡检查共9次；孕妇自12周建卡产检发现血压升高，最高血压143/91mmHg，未查随机尿蛋白，未服用降压药物，孕期无头晕、头痛、眼花、视曚等不适，双下肢水肿（-），早期唐氏三联筛查低风险。现孕妇停经38周，患者今天早上8点无诱因出现**流液，伴**见红，伴不规则下腹痛，自觉胎动正常，无头晕、头痛、眼花、视曚等不适，双下肢水肿（-），无皮肤、粘膜黄染。现门诊拟“先兆临产、胎膜早破、慢性高血压合并妊娠”收入院。停经以来孕妇无眼花、视曚，无肢体浮肿及抽搐。无发热。食欲食量良好，睡眠情况良好，孕前体重50.00kg，体重增加15公斤，大便正常，小便正常。

既往史

否认结核、疟疾病史，否认冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认其他手术、外伤、输血史。过敏史：否认食物、药物过敏史。

查体

T：36.8℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：129/90mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，**正常对称，**凸。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 专 科 检 查 宫底高度33.0cm，腹围97.0cm，估计胎儿大小2900.00g，胎方位左枕前(LOA)，宫缩不规律，强度弱，先露头，已衔接，胎心音140次/分。阴检：宫颈质地中，宫颈位置中，宫颈消退80.00%，宫颈扩张0.0cm。先露位置S-2。胎膜已破，羊水{清}，PH>7。骨盆测量：髂前上棘间径24.0cm，髂嵴间径26.0cm，骶耻外径19.0cm，坐骨结节间径9.0cm。

辅助检查

血分析、尿分析、凝血四项及生化八项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。妊娠甲功三项：TSH 1.016mIU/L  FT4 9.28pmol/L  TPO 0.31IU/ml。 TRUST阴性、HIV阴性，乙肝五项示：HBsAg（阴性）。 糖耐量试验：4.92-8.32-6.35mmol/L。 2020年03月18日本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎儿超声四项生物物理评分8分（BPD87mm，HC320mm，AC326mm，FL69mm，AFV37mm，AFI131mm，胎盘位于前壁，厚37mm，成熟度II-度，S/D2.44，胎儿估重2820g+/-412g）。

初步诊断

1.先兆临产（孕1产0宫内妊娠38周LOA单活胎） 2.胎膜早破 3.妊娠期高血压（慢性高血压合并妊娠）

诊断依据

1.先兆临产和胎膜早破：。现孕妇停经38周，患者今天早上8点无诱因出现**流液，伴阴道见红，伴不规则下腹痛，自觉胎动正常，无头晕、头痛、眼花、视曚等不适，双下肢水肿（-），无皮肤、粘膜黄染。宫缩不规律，强度弱，先露头，已衔接，胎心音140次/分。阴检：宫颈质地中，宫颈位置中，宫颈消退80.00%，宫颈扩张0.0cm。先露位置S-2。胎膜已破，羊水{清}，PH>7。 2.妊娠期高血压（慢性高血压合并妊娠）：孕妇自12周建卡产检发现血压升高，最高血压143/91mmHg，未查随机尿蛋白，未服用降压药物，入院血压129/90mmHg。

鉴别诊断

1.临产：有规律并且逐渐增强的宫缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降，用镇静药物不能抑制。 

2.子痫前期：妊娠20周以后，出现血压升高和蛋白尿，并可出现头痛、眼花、恶心、呕吐、上腹不适等症状。

诊治经过

患者入院后完善相关检查，患者及家属有**试产意愿，现胎膜已破，有不规则下腹痛，拟行计划分娩，孕妇于会阴侧切后顺产单女活婴，出生体重3.03Kg，身长49cm，Apgar评分10-10-10分，羊水清，脐带无绕颈，胎盘娩出完整，胎膜娩出基本完整，检查软产道无裂伤。胎儿娩出后予卡孕栓2枚塞肛，胎盘娩出后**流血350ml，并持续**子宫，血压122/88mmHg，脉搏98次/分，血氧98%，子宫仍收缩欠佳，**流血量约400ml，血压120/84mmHg，脉搏98次/分，血氧98%，予欣母沛250ug宫颈注射，继续持续**子宫，经处理子宫收缩硬，并同时开通双管补液，低流量氧气吸入，纪24小时出入量，予留置导尿管，引流出淡黄色尿液100ml，予急查血液分析、DIC组合、交叉配血、心酶5项、生化8项、肝功8项等，孕妇血压130/88mmHg，脉搏110次/分，血氧98%。产后宮缩好，予产房观察2小时，共出血840ml。安返爱婴区。产后予头孢硫脒静滴防感染、并予缩宫素促子宫复旧治疗，注意宮缩及阴道流血情况。新生儿情况详见新生儿记录，出生后予早吸吮、早接触。产后予以口服生化汤加减以养血活血、祛瘀生新、温经止痛。产妇产后宫缩好，恶露少，无异味，会阴伤口无红肿及渗液，甲级愈合。现产妇无明显不适，予办理出院。

诊断结果

1.产后即时出血 2.头位顺产（孕1产1宫内妊娠38+1周LOA单活婴） 3.胎膜早破 4.妊娠期高血压（慢性高血压合并妊娠）