主诉

确诊直肠癌5月余，放疗后3月，化疗后2周

现病史

患者5月余前（2018-10)无明显诱因出现大便坠胀，未予重视，后症状逐渐加重，遂就诊于沧州市人民医院，查直肠MRI示：直肠下段肠管壁明显不规则增厚，肿块形成，病变最厚部约为1.48cm,病变下缘距直肠肛提肌交界处约为：2.4cm,病变上缘距直肠肛提肌交界处6.4cm,病变累及肠管长度约4.8cm,病变穿透肌层，考虑为直肠癌可能性大，符合AJCC分期T3期，直肠病变贴近直肠前方系膜筋膜缘；直肠系膜内可见多发肿大淋巴结影，较大者直径约1.8cm,考虑为淋巴结转移可能性大；左侧骼血管旁可见团块状异常信号影，直径约为：2.4cm,不除外淋巴结转移；多发子宫肌瘤可能性大，较大病变直径约5.28cm;子宫颈部多发小囊肿。行直肠活检示：腺癌。未行治疗。后就诊我院，查无禁忌，2018-11-12至2018-12-20给予直肠癌放射治疗，具体为：PTV:5040cGy/180cGy/28f。期间同步卡培他滨化疗，具体计划为：1500mg1/早；2000mg1/晚。2019-1-11、2019-2-14给予化疗，具体：注射用奥沙利铂200mg d1+卡培他滨片1.5g2/日d1-14。现患者为进一步治疗就诊于我院，门诊以“直肠癌”收入我科。

既往史

高血压病史20余年，血压最高140/90mmHg,平素规律口服苯磺酸氨氯地平片5mg1/日；替米沙坦片20mg1/日；2型糖尿病病史2年，平素规律口服二甲双肌片0.5g1/日，格列齐特片1片1/日，自诉无不适症状。既往无冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒、疾疾等传染病史；否认手术、外伤、输血史；按时预防接种；否认药物、食物过敏史。

查体

T：36.8℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：114/76mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清醒，自主体位，查体合作。 皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无红肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇苍白，牙跟无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中。 颈部：两侧对称，颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。 胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律78次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。 腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4)次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：未查。 脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。 神经系统：腹壁反射存在，肽二头肌胖反射正常，肽三头肌膊反射正常，膝腱反射正常，双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。

辅助检查

入院前检验：影像检查2018-10人民医院，直肠MRI示：直肠下段肠管壁明显不规则增厚，肿块形成，病变最厚部约为1.48cm,病变下缘距直肠肛提肌交界处约为：2.4cm,病变上缘距直肠肛提肌交界处6.4cm,病变累及肠管长度约4.8cm,病变穿透肌层，直肠病变贴近直肠前方系膜筋膜缘；直肠系膜内可见多发肿大淋巴结影，较大者直径约1.8cm,考虑为淋巴结转移可能性大；左侧骼血管旁可见团块状异常信号影，直径约为：2.4cm,不除外淋巴结转移；直肠活检示：腺癌。 入院后检验（--)血常规：白细胞：3.96×10^9/L,中性粒细胞绝对值：2.91×10^9/L,红细胞：3.96×10^12/L,血红蛋白浓度：126g/L,血小板：177×10^9/L,D-二聚体：0.21mg/L。肝功能：总胆红素：8.56氨酸氨基转移酶：26U/L,尿素：5.55mmo1/L,肌百（酶法）:33umo1/L,尿酸：226umo1/L,钾：4.15mmol/L,钠：142mmol/L,氯：103.6mmo1/L,高密度脂蛋白胆固醇：1.67mmo1/L,低密度脂蛋白胆固醇：1.91mmol/L,超敏C反应蛋白：0.6mg/L,糖化血红蛋白：6.6%,降钙素原：0.02ng/mL,甲胎蛋白：2.75ng/mL,癌胚抗原：2.83ng/mL,糖类抗原19-9:24.29U/mL,糖类抗原72-4:36.14U/mL,铁蛋白：192.90ug/。 影像检查（--)超声：左房增大；CT(胸、上腹部、下腹部、盆腔）:右肺中叶小侧腹股沟区多发淋巴结。肝右后叶下段占位，不除外转瘤；肝内多发小囊肿。 心电图：1.窦性心律2、ST-T改变（Ⅱ、Ⅱ、aVF导联压低约0.05mV,T波低平倒置，请结合临床） 内镜：直肠病变较前次检查（2019-2-11)相比略减小 超声内镜所见：扫查直肠占位：病变呈实性均匀低回声，累及黏膜层、黏膜下层、固有肌层，厚度1.1cm,侵犯浆膜，浸润深度0.5cm。壁外未探及肿大淋巴结。 病理检查：(--)1.(乙状结肠+直肠+**）管状腺癌，中、高分化，并见少许黏液腺癌，侵犯肠周脂肪组织，癌细胞退变，符合化疗后病理改变，待免疫组化；2.上切、术中“下切”、肛周皮肤、肛周肌肉组织、肠系膜根部组织均（一）；3.淋巴结癌转移（6/13):骼外（0/1)、肠周（6/12)、侧方淋巴结为癌结节。 ypTNM分期：ypT3N2

初步诊断

1.直肠恶性肿瘤；2.高血压病；3.2型糖尿病

诊断依据

①中老年女性，慢性起病。

②查体：全身皮肤巩膜无黄染；周身浅表淋巴结未触及明显肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律78次/分，心律齐，全腹软，肝脾未触及。双下肢无指凹性水肿。

③直肠MRI示：直肠下段肠管壁明显不规则增厚，肿块形成，病变最厚部约为1.48cm,病变下缘距直肠肛提肌交界处约为：2.4cm,病变上缘距直肠肛提肌交界处6.4cm,病变累及肠管长度约4.8cm,病变穿透肌层，直肠病变贴近直肠前方系膜筋膜缘；直肠系膜内可见多发肿大淋巴结影，较大者直径约1.8cm,考虑为淋巴结转移可能性大；左侧骼血管旁可见团块状异常信号影，直径约为：2.4cm,不除外淋巴结转移；直肠活检示：腺癌。

鉴别诊断

1.痔疮：起病缓，病程长，常见大便带血，肛门坠胀或异物感，一般不伴全身症状，多因劳累、过食辛辣等诱发或加重。直肠指诊、直肠镜检查有助于鉴别诊断。

2.大肠恶性淋巴瘤：可发生于大肠相关淋巴组织，也可是全身恶性淋巴瘤累及大肠。它的临床表现与大肠癌相似，但相对病史长，以持续反复不明原因的发热为首发症状。通过活检病理可明确诊断。

诊治经过

手术方式：腹腔镜下低位直肠癌根治术Miles+侧方淋巴结清扫 手术简要经过：麻醉成功后，患者平卧于手术台上，常规碘伏消毒，铺无菌巾，脐孔处放置12mmTrocar作为观察孔，右下腹和右侧脐旁放置12mm和5mmTrocar作为操作孔，左中腹及左下腹放置2枚5mmTrocar作为辅助操作孔，左下腹直径2.5cm圆形切口行造口术。 腹腔内无粘连，无腹水，盆腔腹膜未见转移结节，肝胆胰脾胃未见异常。肿瘤位于腹膜反折 

1.探查后，采用中间入路，超声刀切开乙状结肠系膜，向上至肠系膜下动脉根部，向下至低骨蚝水平。向左分离盆腔腹膜，进入Told\\\\\\\'s间隙。 

2.清扫肠系膜下动脉根部淋巴脂肪组织（253组）,裸化血管根部，以血管夹分别闭合并切断肠系膜下动脉和静脉，切断夹闭左结肠动脉，向左侧继续拓展Told\\\\\\\'s间隙，显露并保护左侧输尿管和生殖血管。 

3.向下方继续分离，进入直肠后间隙，按照全系膜切除（TME)原则进行锐性分离，注意保护两侧的下腹下神经丛，直至盆底肛提肌，在沿直肠右侧壁分离，至直肠前壁。 

4.分离乙状结肠与左侧侧腹壁的生理性粘连，注意保护左侧的输尿管和生殖血管，与右侧的Told\\\\\\\'s间隙相通，向上方继续游离乙状结肠系膜，向下方进一步分离直肠左侧壁至盆底肛提肌群，再游离直肠前壁，并与右侧会合，因术前放化疗，组织水肿较重。 

5.悬吊子宫，可见子宫多发肌瘤，暂不影响术野，不予处理。锐性分离直肠前壁，肿瘤与阴道后壁粘连紧密，组织水肿，为保证R0切除，在保持邓氏筋膜的完整性基础上，于邓氏筋膜前方分离，将阴道后壁分离出来，直至盆底肛提肌群。 

6.尝试保肛：会**组人员按照TaTME原则，经**距肿瘤远端约2.0cm切开直肠粘膜，并向深部拓展，直至直肠旁周围脂肪组织，并向上方与腹腔会师，将肿瘤下切缘切除环周送术中冰冻提示切缘阴性，但考虑到肿瘤边缘有效距离不足2.0cm,术中再次向患者家属交待病情，以尽可能将肿瘤切除彻底为原则，决定行Miles手术，不保留**，家属知情理解，会**手术组用荷包缝合关闭**口，距**3.0cm外作一梭形切口，前至会阴中部，后至尾骨尖端，两侧至坐骨结节会阴组人员将**切除，重建气腹。 

7.左侧方淋巴结清扫：沿生殖血管外侧打开，直至腹股沟内环处，将生殖血管，输尿管以及神经组织给予充分保护，并向深部拓展，同时显露梨状肌上下孔，显露骼内动脉沿途各个分支，给予结扎，保护**内动脉，显露闭孔神经，将肿大淋巴脂肪组织彻底游离出来。

8.于下腹正中切口长约5.0cm,切开进入腹腔，于左下腹预造口处取直径2.5cm圆形切口，逐层切开皮肤、皮下脂肪、腹直肌前鞘腹直肌及腹直肌后鞘、腹膜，确认降结肠乙状结肠无扭转，无张力后，经此通道将乙状结肠断端牵至腹壁外，并与腹直肌鞘逐层缝合。 

9.大量生理盐水冲洗腹腔，创面彻底止血，确认无活动性出血，清点纱布器械无误后，于会**留置引流管一根，自左侧腹部引出，闭孔处放置胶原蛋白止血纱布两片（一大一小）切口下放置透明质酸纳胶原蛋白2支，逐层关闭腹部切口。 

10.裁剪乙状结肠系膜后，打开乙状结肠，外翻缝合固定于皮肤，将康乐保造口裁剪后袋覆盖于造口处 手术顺利，出血不多，术后安返病房。 术中用特殊穿刺器4套，一次性无菌腹腔引流管1根，特殊缝合线（8根治2包）1根，可吸收胶原蛋白2包，透明质酸纳2支 术后处理措施：心电监护，持续吸氧，抗炎补液止血对症治疗 术后特别注意观察的事项：观察生命体征变化，观察引流管引流量及性状，观察有无术后出血，观察造口是否通畅

诊断结果

直肠癌（ypT3N2M0,IIb期）高血压病  2型糖尿病

对于肿瘤下缘距离肛缘5cm以 内的低位直肠癌患者，手术方式已经腹会阴联合切除术（Miles 术）为主，以往主要采用开腹，但该术式创伤大，并发症多，恢复时间很长，不利于患者恢复。近年来，腹腔镜直肠癌经腹会阴联合切除术已广泛应用于临床。但是 这种手术方式也有其局限性，但由于腹腔镜下行盆底腹膜缝合操作相 对较困难，对腹腔镜直肠癌的盆底腹膜是否必须关闭成为目前临床医师研究的热点。 盆底腹膜关闭是直肠癌开腹手术的标准术式， 但是对于腹腔镜直肠癌 Miles 术后是否关闭盆底腹 膜，一直存在着争议。 持反对意见的学者认为，因为腹腔镜下关闭盆底腹膜需要比较高的镜下操作技 巧，难度大、费时，关闭盆底腹膜，如关闭不严密则可能有腹膜裂孔疝的风险，且并不能降低粘连性肠梗阻的发生率。 另有学者认为腹膜是人体天然的屏障，直肠癌术后盆腔创面难免有渗出液， 如引流不畅，有积液残存容易滋生细菌造成骶前感染，造成弥漫性腹膜炎，甚至出现败血症及脓血症。关闭的盆底腹膜 与手术创面早期粘连，减少了继发出血与感染的概率。