摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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80岁直肠癌患者,Hartmann术后肠梗阻的治疗

发布人:

阚文军外科-普通外科 主任医师

更新时间:2024-01-09 15:14

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病例摘要

【基本信息】女,80岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】粘连性肠梗阻+直肠癌Hartmann术后

【治疗方案】予禁食水,持续胃肠减压,温肥皂水300毫升造瘘口灌肠,0.9%氯化钠注射液500毫升、5%葡萄糖注射液2000毫升、10%氯化钾注射液45毫升维持水电解质及酸碱平衡,复方氨基酸注射液500毫升、脂肪乳注射液200毫升、50%葡萄糖注射液150毫升补充热量,同时应用普通胰岛素胰岛素注射液。抗大肠杆菌及混合菌感染,予注射用头孢唑肟钠0.5加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日三次

【治疗结果】病情好转

【病案重点】Hartmann术后肠梗阻的治疗

【病案介绍】

主诉

腹胀、腹痛,恶心、呕吐、停止排气、排便2天

现病史

患者家属诉2年前缘于“肠梗阻”于我院手术治疗,术中证实为“直肠癌”,行经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术,术后恢复良好。2天前无明确诱因感左侧腹部阵发性绞痛,伴恶心、呕吐5次,共吐约800毫升左右,呕吐物为胃内容物,不含血性、蛔虫,吐后腹痛略减轻,伴腹胀,造瘘口排气、排便停止。无发冷、发热,无心慌气短、咳嗽咳痰,无尿频、尿痛及肉眼血尿,发病后未经处理,为求诊治而来我院,门诊以“肠梗阻”收入院。

既往史

既往“直肠癌Hartmann手术”病史2年,无外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T:36.2℃,P:88次/分,R:20次/分,BP:138/88mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,表情痛苦,平车推入病房,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染,皮肤弹性正常,未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中膈无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇红润,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,呼吸运动双侧对称,肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 88次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。外科情况:腹略膨隆,下腹正中可见一长12cm手术切口瘢痕,左下腹可见直径约4.0cm肠造瘘口,愈合良好,血运良好,指诊空虚、通畅,未及肿物。腹式呼吸减弱,腹壁静脉无曲张,未见肠型及逆蠕动波,肝脾肋缘下未及,肝区,双肾区无叩击痛,全腹压痛,无反跳痛、肌紧张,以左下腹为重,叩呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音6-7次/分,可闻及气过水声及金属音。

辅助检查

立位腹平片示:膈下未见游离气体,小肠内可见积气,肠管扩张及多发宽大气液平面。双肾及输尿管走行区未见明确阳性结石影。提示肠梗阻。腹部CT示:左下腹壁造瘘术后,小肠梗阻。血常规示:白细胞3.74*10^9/L,中性粒细胞比率65.40%,淋巴细胞比率21.50%,中性粒细胞数2.45*10^9/L,淋巴细胞数0.8*10^9/L。

【诊治过程】

初步诊断

1.粘连性肠梗阻 2.直肠癌Hartmann术后

诊断依据

1.老年女性,慢性病程,急性发作; 

2.患者诉缘于2年前行“直肠癌Hartmann术”,2天前感左侧腹部阵发性绞痛,伴恶心、呕吐、腹胀、排气排便停止; 

3.查体:略膨隆,下腹正中可见一长12cm手术切口瘢痕,左下腹可见直径约4.0cm肠造瘘口,指诊空虚、通畅,未及肿物,全腹压痛,无反跳痛、肌紧张,以左下腹为重,叩呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音6-7次/分,可闻及气过水声及金属音;

 4. 立位腹平片示肠梗阻。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻:主要表现为持续性腹痛阵发性加剧,恶心、呕吐血性及咖啡样物,排血性便,腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者2年前行“直肠癌Hartmann术”,2天前感左侧腹部阵发性绞痛,伴恶心、呕吐、腹胀、排气排便停止;查体略膨隆,下腹正中可见一长12cm手术切口瘢痕,左下腹可见直径约4.0cm肠造瘘口,指诊空虚、通畅,未及肿物,全腹压痛,以左下腹为重,叩呈鼓音,肠鸣音6-7次/分,可闻及气过水声及金属音;立位腹平片示肠梗阻,可以鉴别。 2. 上消化道穿孔:患者多有胃十二指肠溃疡病史,突发腹部刀割样剧痛,查体全腹压痛,反跳痛、肌紧张,立位腹平片见膈下游离气体即可明确诊断。本例患者2年前行“直肠癌Hartmann术”,2天前感左侧腹部阵发性绞痛,伴恶心、呕吐、腹胀、排气排便停止;查体略膨隆,下腹正中可见一长12cm手术切口瘢痕,左下腹可见直径约4.0cm肠造瘘口,指诊空虚、通畅,未及肿物,全腹压痛,以左下腹为重,叩呈鼓音,肠鸣音6-7次/分,可闻及气过水声及金属音;立位腹平片示肠梗阻,可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查,予禁食水,持续胃肠减压,温肥皂水300毫升造瘘口灌肠,0.9%氯化钠注射液500毫升、5%葡萄糖注射液2000毫升、10%氯化钾注射液45毫升维持水电解质及酸碱平衡,复方氨基酸注射液500毫升、脂肪乳注射液200毫升、50%葡萄糖注射液150毫升补充热量,同时应用普通胰岛素胰岛素注射液。抗大肠杆菌及混合菌感染,予注射用头孢唑肟钠0.5加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日三次,病情逐渐缓解,痊愈出院。1周后复查时造瘘口血运良好,排气排便正常。

诊断结果

1.粘连性肠梗阻 2.直肠癌Hartmann术后

【分析总结】


1.本例患者2年前行“直肠癌Hartmann术”,2天前感左侧腹部阵发性绞痛,伴恶心、呕吐、腹胀、排气排便停止;查体略膨隆,下腹正中可见一长12cm手术切口瘢痕,左下腹可见直径约4.0cm肠造瘘口,指诊空虚、通畅,未及肿物,全腹压痛,以左下腹为重,叩呈鼓音,肠鸣音6-7次/分,可闻及气过水声及金属音;立位腹平片示肠梗阻,诊断明确。 

2.患者入院后完善各项检查,予禁食水,持续胃肠减压,温肥皂水300毫升造瘘口灌肠,维持水电解质及酸碱平衡,为抗大肠杆菌及混合菌感染,予注射用头孢唑肟钠静点日三次,患者保守治疗48小时症状即缓解,无绞窄性肠梗阻迹象,治疗有效,1周后出院。

3.通过本例总结经验如下:第一次由于肠梗阻手术,术中行直肠癌Hartmann术。本次发病,再次出现肠梗阻,首先考虑粘连性肠梗阻,其次需要排除肿瘤复发。粘连性肠梗阻,大部分属于机械性肠梗阻,极少数患者会出现内疝,导致肠管血运障碍,肠管坏死。如果临床观察过程中,出现恶心、呕吐血性物,粘液脓血便,腹部出现孤立而涨大肠袢,血压进行性下降,腹痛进行性加重,提示有绞窄性肠梗阻可能,需要及时手术治疗。乙状结肠肿瘤复发,可以出现梗阻、粘液脓血便、消瘦、腹部包块等等,需要通过结肠镜检查明确诊断。本例患者由于存在造瘘口,通过指诊,未触及肿物,造瘘口空虚,血运良好,无塌陷,腹部CT未发现肿物,可以初步排除肿瘤复发,如果正规治疗无缓解,需要进一步肠镜检查。

病例来源:爱爱医

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张小红 护理咨询主管护师

已学习

张久辉 普通外科医师

学习了,谢谢老师的分享。

周保超 普通外科主治医师

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董秀芳 普通外科副主任护师

学习了受益匪浅谢谢分享

边东升 普通内科医师

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霍焱 普通外科医师

学习了

杨栋梁 普通内科主治医师

文章非常好,受益匪浅。

杨明雷 肝胆外科副主任医师

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潘存斌 普通外科医师

是一个常见的手术后并发症。

姜玉全 骨外科主治医师

诊断明确!

刘香玲 普通外科医师

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徐燕成 普通外科医师

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李金 普通外科医师

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王奎林 普通外科医师

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