主诉

大便带血1周

现病史

患者于1周前无明显诱因出现大便带血，暗红色，便血1次，无寒颤、发热，无明显腹痛，无恶心、呕吐，无全身皮肤黏膜及巩膜黄染，未予特殊处理；为求系统诊治，于我院就诊，行电子结肠检查示：直肠病变性质？病理示：（距**约9-11cm）直肠中分化腺癌。门诊以“直肠肿瘤”收入院。患者自发病以来，饮食、睡眠可，大便带血，无恶心、呕吐等不适，近1月体重减轻约2kg。

既往史

既往高血压病史3年余；否认冠心病、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史及接触史。否认药物、食物过敏史。否认外伤、手术及输血史。预防接种史随当地。

查体

T：36.7℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：143/76mmHg
神志清楚，精神尚可，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，未及包块，肝脾肋下未及，左下腹部轻压痛，无反跳痛，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音可。直肠指诊：胸膝位，肛门口未见明显异常，肛门括约肌松紧度可，进指约5cm，未触及明显肿物，退出指套，无明显染血。

辅助检查

2020-08-29电子结肠镜（本院）示：距肛门9-11cm见不规则隆起性病变，环管腔约1/2，表面黏膜粗糙、充血糜烂。直肠病变性质？（待病理）

2020-08-30病理诊断（本院）示：（距肛门约9-11cm）直肠中分化腺癌。

2020-09-01胸部+上腹部+盆腔CT平扫+增强示：

1.符合支气管炎，右肺肺大泡表现；

2.右侧胸膜局部粘连；

3.主动脉、冠状动脉钙化；

4.符合肝右叶血管瘤表现；

5.符合肝多发囊肿表现；

6.考虑肝左内叶动脉期异常灌注，建议随访；

7.直肠壁局部增厚，结构紊乱，考虑占位性病变，请结合直肠镜检查结果；

8.前列腺增生、钙化。

初步诊断

1.直肠癌，2.高血压病。

诊断依据

患者男，59岁，因“大便带血1周”入院。查体：腹软，未及包块，肝脾肋下未及，左下腹部轻压痛，无反跳痛，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音可。直肠指诊：胸膝位，肛门口未见明显异常，肛门括约肌松紧度可，进指约5cm，未触及明显肿物，退出指套，无明显染血。电子结肠镜（本院）示：距肛门9-11cm见不规则隆起性病变，环管腔约1/2，表面黏膜粗糙、充血糜烂。直肠病变性质？（待病理）；病理诊断（本院）示：（距肛门约9-11cm）直肠中分化腺癌。盆腔CT平扫+增强示：直肠壁局部增厚，结构紊乱，考虑占位性病变，请结合直肠镜检查结果。

鉴别诊断

直肠息肉：多见于儿童，以便血为主，或脱出肛外，多有蒂，质坚实，以单个为主，一般位于齿线上3～5cm处直肠壶腹部，呈球形、肉红色。电子结肠镜、腹部CT等检查可资鉴别。

诊治经过

入院后积极完善相关辅助检查，进一步明确诊断，排除手术禁忌，积极术前准备。择期在全麻下行“腹腔镜下直肠癌根治术”； 全麻成功后，患者取改良截石位，常规术区消毒、铺巾。于脐上作1cm弧行小切口，置入气腹针，充入二氧化碳气体气压达12mmHg。置入套管鞘，插入腹腔镜。腹腔镜探查无异常，分别于腹直肌外缘平脐处、麦氏点、左侧反麦氏点上各置入5mm，10mm，TROCAK，右侧置抓钳，左侧置入肠钳。助手提起乙状结肠，向上分离显露肠系膜下动脉。用超声刀仔细分离出直肠上动脉及乙状结肠动脉，并给予横断、结扎。显露右侧输尿管加以保护，寻到骶前间隙，沿骶前间隙向下向左分离至盆底，显露左侧输尿管加以保护。助手提起左侧腹膜，超声刀切开与对侧分离间隙相会合后，将左侧输尿管加以保护后切开左侧盆底腹膜达左侧腹膜反折后，向上向后提起直肠，超声刀分离直肠前壁，使之与膀胱、输精管、精囊、前列腺后壁分开。分离两侧直肠侧韧带。将直肠前后左右都分离到肛提肌平面。远端距离直肠肿瘤约3cm处，以切割闭合器切断直肠。取左下腹旁正中切口，长约5cm，逐层进入腹腔，将近端肠管拖出切口外，后寻到肿瘤于其上约10cm处，肠钳钳夹切断肠管。将近端消毒后荷包包埋入吻合器抵针座并收紧荷包，将肠管回纳腹腔，助手由肛门置入吻合器行肠管吻合，检查切缘完整后，冲洗腹腔及盆腔创面，确切止血。清点纱布、器械无误后，放置盆腔引流管2根，依次缝合腹部各切口。手术顺利，麻醉满意，术中出血少，约50ml，未输血，术后患者安返病房，给予抗炎、抑酸、化痰、补液及营养支持治疗。

诊断结果

1.直肠癌，2.高血压病。

直肠癌属于大肠癌的一种，如果手术成功，根据术后病理情况，还需要配合辅助的化疗，放疗等综合治疗。一般来说，有些直肠癌病灶位置比较低，单纯通过外科手术的话可能操作比较困难，因为盆底的位置有骶前静脉丛，然后如果操作不顺有可能出现大出血，这个时候通过腹腔镜下操作就会方便很多，而且可能能够清扫的范围也比较广，视野更加清晰。对于一些超低位的直肠癌，也有可能出现保肛的希望，所以近年来采用腹腔镜下直肠癌根治术比较多。一般来说，腹腔镜直肠癌根治术创伤更小一点，术后恢复得也更快一点。