IIIB期直肠癌术后化疗记录与分享
王晓肿瘤科-肿瘤综合科 主治医师
更新时间：2023-01-06 09:31
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病例摘要
【基本信息】女，52岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】直肠癌术后化疗后（pT2N2aM0 IIIB期）
【治疗方案】奥沙利铂190mg d1+卡培他滨1.5g bid po d1-14d，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】直肠癌术后化疗后
【病案介绍】
主诉
确诊直肠癌5月余，拟行化疗。
现病史
患者因“便血反复发作半年”于2020-12-19来我院就诊，行电子结肠镜病理示：(直肠)腺癌，于2020-12-29行“直肠癌根治术+结肠造术”。术后病理示:大肠一段，长12.0 cm，直径3.5 cm。一端为肛门，剖开，见一溃疡型肿物，表面积3.5×2.7 cm，切面积3.5×0.5 cm，灰白，质硬，浸达肌层。肿物距两端切线分别为2.1、8.0 cm肠系膜查见淋巴结14枚，直径0.2-1.1 cm。(直肠)中分化腺癌，溃疡型，侵及肌层，切面积3.5×0.5 cm，两端切缘、环周切缘未见癌；肠系膜淋巴结5枚(5/14)查见转移癌。术后家人述已行基因检测(具体不详)。术后恢复可。于2021-01-29、2021-02-19、2021-03-12、2021-04-02。今为继续化疗来院.门诊以“直肠癌术后化疗后”收入住院.患者目前饮食、睡眠可，小便未见明显异常，大便结肠造瘘.自发病来，体重无明显减轻。
既往史
否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.
个人史
生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。
查体
T：36℃，P：86次/分，R：19次/分，BP：102/67mmHg
中年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，下腹壁可见一长约15CM手术疤痕，II/甲愈合。左下腹可见造瘘口。未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.
辅助检查
2021-01-04 术后病理 大肠一段，长12.0 cm，直径3.5 cm。一端为肛门，剖开，见一溃疡型肿物，表面积3.5×2.7 cm，切面积3.5×0.5 cm，灰白，质硬，浸达肌层。肿物距两端切线分别为2.1、8.0 cm肠系膜查见淋巴结14枚，直径0.2-1.1 cm。(直肠)中分化腺癌，溃疡型，侵及肌层，切面积3.5×0.5 cm，两端切缘、环周切缘未见癌；肠系膜淋巴结5枚(5/14)查见转移癌。
【诊治过程】
初步诊断
直肠癌术后化疗后（pT2N2aM0 IIIB期）
诊断依据
1.中年女性，既往体健。
2.确诊直肠癌5月余，拟行化疗。
3.查体:腹软，下腹壁可见手术疤痕，Ⅱ/甲及愈合，左下腹可见造痿口，未及肠形及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常
4.术后病理及4周期化疗病史明确。
鉴别诊断
患者已行手术切除，术后病理提示直肠癌，结合患者病史、术后病理及4周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。
诊治经过
患者已行手术切除，术后病理提示分期pT2N2aM0 IIIB期，根据2020年结直肠癌CSCO诊疗指南，具有术后辅助放疗、化疗的指征，XELOX方案，属于1A类推荐。患者已行4周期XELOX化疗，病情稳定，入院后行血常规肝肾功心电图肿瘤标志物全腹部CT，病情稳定，继续给予第5周期化疗：奥沙利铂190mg d1+卡培他滨1.5g bid po d1-14d，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，嘱患者多喝水，清淡饮食。卡培他滨口服至2周。每周复查血常规。停卡培他滨1周后来院行下周期化疗。嘱患者注意保暖，避免接触凉水和铝制品，注意佩戴口罩注意穿袜子和手套。
诊断结果
直肠癌术后化疗后（pT2N2aM0 IIIB期）
【分析总结】
我国大肠癌中直肠癌多见，占大肠癌的60-75%常见病因：1。高脂肪低纤维饮食2.大肠炎症3.大肠腺瘤4.遗传因素等有关.目前结直肠癌治疗以临床TNM分期、组织学类型、分子分型依据采用手术、放疗、化疗、抗血管药物、靶向治疗和免疫药物治疗的综合治疗策略.Ⅲ期患者(T任何N+MO)，I级推荐联合方案化疗，Ⅱ级推荐单药氟尿嘧啶化疗.推荐的联合化疗方案包括：CapeOx(又称XELOX)和mFOLFOX6。该患者已行手术切除，术后病理提示分期pT2N2aM0 IIIB期，根据2020年结直肠癌CSCO诊疗指南，具有术后辅助放疗、化疗的指征，XELOX方案，属于1A类推荐。建议共8周期。择期放疗。
病例来源：爱爱医
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全部评论
谢谢病历分析，学习了
谢谢分享
已学习，谢谢分享
学习了，病例很好，谢谢分享
谢谢分享，已认真学习。
化疗效果好
谢谢病历分享，受益匪浅。