主诉

大便带血半年余

现病史

患者于半余年前无明显诱因出现大便带血，暗红色，无寒颤、发热，无明显腹痛，无恶心、呕吐，无全身皮肤黏膜及巩膜黄染，未予特殊处理；为求系统诊治，于菏泽市立医院就诊，行电子结肠检查示：距肛门8cm可见火山口样肿物，中央溃疡，质脆，易出血，直肠癌。病理示：（距肛门8cm）腺癌。门诊以“直肠肿瘤”收入院。患者自发病以来，饮食、睡眠可，大便带血，无恶心、呕吐等不适，近1月体重减轻约2kg。

既往史

既往慢性胃炎病史1年余；否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史及接触史。否认药物、食物过敏史。既往10余年前有痔疮手术史，2余年前有头部外伤史；否认输血史。预防接种史随当地。

查体

T：36.7℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：135/75mmHg
神志清楚，精神可，发育正常，营养正常，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，无异常分泌物。口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，桶状胸，双侧呼吸均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹部查体见专科情况。脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢无水肿。专科情况：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，未及包块，肝脾肋下未及，左下腹部轻压痛，无反跳痛，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音可。直肠指诊：胸膝位，肛门口未见明显异常，肛门括约肌松紧度可，进指约5cm，未触及明显肿物，退出指套，无明显染血。

辅助检查

2020-11-04电子结肠镜（菏泽市立医院）示：距肛门8cm可见火山口样肿物，中央溃疡，质脆，易出血，直肠癌。

2020-11-06病理诊断（菏泽市立医院）示：（距肛门8cm）腺癌。 

2020-11-10上腹部+盆腔CT增强CT示：上腹部CT平扫未见异常，符合直肠癌CT平扫及增强改变；盆腔多发小淋巴结，请结合临床。

初步诊断

1.直肠癌 ，2.慢性胃炎。

诊断依据

患者因“大便带血半年余”入院。专科情况：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，未及包块，肝脾肋下未及，左下腹部轻压痛，无反跳痛，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音可。直肠指诊：胸膝位，肛门口未见明显异常，肛门括约肌松紧度可，进指约5cm，未触及明显肿物，退出指套，无明显染血。2020-11-04电子结肠镜（菏泽市立医院）示：距肛门8cm可见火山口样肿物，中央溃疡，质脆，易出血，直肠癌。2020-11-06病理诊断（菏泽市立医院）示：（距肛门8cm）腺癌。 2020-11-10上腹部+盆腔CT增强CT示：上腹部CT平扫未见异常，符合直肠癌CT平扫及增强改变；盆腔多发小淋巴结，请结合临床。

鉴别诊断

直肠息肉：多见于儿童，以便血为主，或脱出肛外，多有蒂，质坚实，以单个为主，一般位于齿线上3～5cm处直肠壶腹部，呈球形、肉红色。电子结肠镜、腹部CT等检查可资鉴别。

诊治经过

入院后积极完善相关辅助检查，进一步明确诊断，排除手术禁忌，积极术前准备。择期在全麻下行“腹腔镜下直肠癌根治术”； 全麻成功后，患者取改良截石位，常规术区消毒、铺巾。于脐上作1cm弧行小切口，置入气腹针，充入二氧化碳气体气压达12mmHg。置入套管鞘，插入腹腔镜。腹腔镜探查无异常，分别于腹直肌外缘平脐处、麦氏点、左侧反麦氏点上各置入5mm，10mm，TROCAK，右侧置抓钳，左侧置入肠钳。助手提起乙状结肠，向上分离显露肠系膜下动脉。用超声刀仔细分离出直肠上动脉及乙状结肠动脉，并给予横断、结扎。显露右侧输尿管加以保护，寻到骶前间隙，沿骶前间隙向下向左分离至盆底，显露左侧输尿管加以保护。助手提起左侧腹膜，超声刀切开与对侧分离间隙相会合后，将左侧输尿管加以保护后切开左侧盆底腹膜达左侧腹膜反折后，向上向后提起直肠，超声刀分离直肠前壁，使之与膀胱、输精管、精囊、前列腺后壁分开。分离两侧直肠侧韧带。将直肠前后左右都分离到肛提肌平面。远端距离直肠肿瘤约2cm处，以切割闭合器切断直肠。取左下腹旁正中切口，长约5cm，逐层进入腹腔，将近端肠管拖出切口外，后寻到肿瘤于其上约10cm处，肠钳钳夹切断肠管。将近端消毒后荷包包埋入吻合器抵针座并收紧荷包，将肠管回纳腹腔，助手由肛门置入吻合器行肠管吻合，检查切缘完整后，冲洗腹腔及盆腔创面，确切止血。清点纱布、器械无误后，放置盆腔引流管2根，依次缝合腹部各切口。手术顺利，麻醉满意，术中出血少，约50ml，未输血，术后患者安返病房；给予抗炎、抑酸、保肝、化痰、补液及营养支持治疗。

诊断结果

1.直肠癌 ，2.慢性胃炎。

直肠癌早中期最理想的方法就是手术治疗，如果手术成功，根据术后病理情况，还需要配合辅助的化疗，放疗等综合治疗。一般来说，有些直肠癌病灶位置比较低，单纯通过外科手术的话可能操作比较困难，因为盆底的位置有骶前静脉丛，然后如果操作不顺有可能出现大出血，这个时候通过腹腔镜下操作就会方便很多，而且可能能够清扫的范围也比较广，视野更加清晰。对于一些超低位的直肠癌，也有可能出现保肛的希望，所以近年来采用腹腔镜下直肠癌根治术比较多。一般来说，腹腔镜直肠癌根治术创伤更小，术后恢复得也更快。