摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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直肠癌晚期高度腹水、单纯性肠梗阻、低蛋白血症、低钾血症治疗1例

发布人:

阚文军外科-普通外科 主任医师

更新时间:2021-09-27 08:31

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病例摘要

【基本信息】男,83岁,退休教师

【发病原因】生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。婚姻史:20岁结婚,配偶身体健康。月经生育史: [14/5-6/28-30/2021-08-08] ,月经期规律,血量中等,无血块,无痛经。育有1子1女,子女及配偶身体健康。儿女均为顺产。家族史:父亲77岁病故,病因不详,母亲65岁因“脑出血”去世。3兄1姐,均体健,否认家族性遗传病史。

【临床诊断】生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。婚姻史:20岁结婚,配偶身体健康。月经生育史: [14/5-6/28-30/2021-08-08] ,月经期规律,血量中等,无血块,无痛经。育有1子1女,子女及配偶身体健康。儿女均为顺产。家族史:父亲77岁病故,病因不详,母亲65岁因“脑出血”去世。3兄1姐,均体健,否认家族性遗传病史。

【治疗方案】生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。婚姻史:20岁结婚,配偶身体健康。月经生育史: [14/5-6/28-30/2021-08-08] ,月经期规律,血量中等,无血块,无痛经。育有1子1女,子女及配偶身体健康。儿女均为顺产。家族史:父亲77岁病故,病因不详,母亲65岁因“脑出血”去世。3兄1姐,均体健,否认家族性遗传病史。

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】直肠癌晚期高度腹水、单纯性肠梗阻、低蛋白血症、低钾血症治疗

【病案介绍】

主诉

发现直肠癌4年,腹胀、腹部、刀割样疼痛半月,恶心、呕吐、停止排气排便2天。

现病史

患者家属诉4年前外院确诊“直肠癌”,药物保守治疗,未予手术切除。半月前出现腹胀,腹部阵发刀割样痛,以下腹为重,持续性钝痛,无恶心、呕吐,自行灌肠可排气排便,腹痛、腹胀减轻,无发冷、发热,无咳嗽咳痰,无尿痛及肉眼血尿。2天前出现恶心、呕吐5次,呕吐物为胃内容物,不含血性、蛔虫,共吐约1000毫升左右,吐后腹痛略减轻,伴排气排便停止。发病后未经处理,为求诊治而来我院,门诊以“肠梗阻”收入院。

既往史

平素“直肠癌”病史4年,长期口服药物治疗。否认“结核”、“肝炎”等传染病史,否认“高血压、糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

查体

T:36.6℃,P:88次/分,R:21次/分,BP:128/80mmHg
T:36.6℃,P:88次/分,R:21次/分,BP:128/80mmHg。

发育正常,恶液质状态,神志清楚,表情痛苦,平车推入病房,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白,无黄染,皮肤弹性差,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇无苍白,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,胸壁无静脉曲张,双侧呼吸动度一致,肋间隙无增宽或变窄。语颤双侧无增强及减弱,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 88次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部见外科情况,外生殖器未见异常。脊柱无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。

外科情况:全腹膨隆,腹壁静脉无曲张,未见肠型及逆蠕动波,肝脾肋缘下未及,肝区,双肾区无叩击痛,全腹压痛,无反跳痛、肌紧张,以下腹为重,叩呈鼓音,移动性浊音阳性,肠鸣音6-8次/分,可闻及气过水声及金属音。肛门周围无痔脱出,轻度水肿,质中等,触痛,无波动感,患者疼痛,未行指诊。

辅助检查

腹部CT示: 肝脏大小正常,形态正常,肝实质内可见类圆形低密度影,肝内胆管未见扩张。胆囊大小正常,壁增厚,腔内未见明确阳性结石,胆总管轻度扩张。右肾实质内可见类圆形低密度影,脾脏、胰腺及左肾形态、大小、密度未见异常。腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结影。腹腔内多发肠管明显扩张,并可见多发宽大气液平面,肝脾周围可见条带状液体密度影。提示:

1.考虑肝囊肿,

2胆囊壁增厚,胆总管轻度扩张,右肾囊肿,肠梗阻,腹水。

生化回报示:总蛋白43.2g/L,白蛋白20.8g/L,球蛋白22.40 g/L,胆碱酯酶1335 U/L。钾:2.59mmol /L。

【诊治过程】

初步诊断

1.直肠癌,2.考虑肝囊肿,3.慢性胆囊炎,胆总管轻度扩张,4.右肾囊肿,5.肠梗阻,6.腹水,7.低蛋白血症,8.低钾血症

诊断依据

1.患者老年男性,慢性病程,急性发作; 

2.4年前确诊“直肠癌”,未予手术切除。半月前出现腹胀,腹部阵发刀割样痛,以下腹为重,持续性钝痛,自行灌肠可排气排便,腹痛、腹胀减轻,2天前出现恶心、呕吐5次,呕吐物为胃内容物,共吐约1000毫升左右,吐后腹痛略减轻,伴排气排便停止; 

3.全腹膨隆,肝区,双肾区无叩击痛,全腹压痛,无反跳痛、肌紧张,以下腹为重,叩呈鼓音,移动性浊音阳性,肠鸣音6-8次/分,可闻及气过水声及金属音。周围轻度水肿,质中等,触痛,无波动感,患者疼痛,未行指诊; 

4. 腹部CT示考虑肝囊肿,胆囊壁增厚,胆总管轻度扩张,右肾囊肿,肠梗阻,腹水。生化回报示:总蛋白43.2g/L,白蛋白20.8g/L,球蛋白22.40 g/L,胆碱酯酶1335 U/L。钾:2.59mmol /L。

鉴别诊断

1. 绞窄性肠梗阻:表现腹痛,为持续性腹痛,阵发性加剧,早期出现恶心、呕吐,呕血,停止排气排便,低血压、休克,腹部可见孤立而涨大的肠袢,肠鸣音亢进,可闻及气过水声及金属音。本例患者腹部阵发刀割样痛,以下腹为重,未呕吐血性物,可以鉴别。 

2.上消化道穿孔:表现为上腹部剧烈刀割样疼痛,迅速弥散至全腹,可伴有恶心、呕吐、呕血。查体:全腹压痛、反跳痛、肌紧张,呈板状腹,立位腹平片见膈下游离气体。本例部CT腹平片可见多发宽大气液平面可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查,予禁食水,持续胃肠减压,温肥皂水800毫升日一次灌肠,头孢他啶1.0克,加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日二次,治疗革兰氏阴性菌感染,静脉输液,维持水电解质及酸碱平衡,大量补充氯化钾,6克/日,入2000毫升液体中缓慢静点,增加静脉营养,20%白蛋白注射液50毫升,静点日二次,脂肪乳注射液,100毫升,静点日一次,50%葡萄糖注射液120毫升,加入5%葡萄糖注射液1000毫升静点日一次,复方氨基酸注射液250毫升,静点日二次,加用布美他尼1毫克入壶,日一次,病情逐渐缓解。

诊断结果

1.直肠癌2.考虑肝囊肿3.慢性胆囊炎,胆总管轻度扩张4.右肾囊肿5.肠梗阻6.腹水7.低蛋白血症8.低钾血症

【分析总结】


既往有高血压病史,未服药,未定期监测,一年前有左侧胫骨平台骨折手术史。**期间无明确新冠确诊及**、**接触史。长期饮酒,平均每日2-5两,否认肝炎、糖尿病、心脏病等慢性病病史,无过敏史。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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黄加祥 普通外科副主任医师

关键梗阻是没有办法真正缓解的,接下来随时再梗阻。

邹云东 普通外科医师

谢谢分享。提一问题,现DRG是热点,就这病人,如按DRG要求,主要诊断选什么好呢?

邢利和 肝病科副主任医师

分析透彻!

林秀丽 普通内科医师

分析的很透彻条理清晰

赵桂珍 护理咨询副主任护师

这个病例很复杂,而且疾病较多,所以在治疗上有很多困难。

u****5 持之以恒LV2

分析的很透彻