阚文军外科-普通外科 主任医师
更新时间：2021-09-27 08:31
【基本信息】男，83岁，退休教师
【发病原因】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：20岁结婚，配偶身体健康。月经生育史： [14/5-6/28-30/2021-08-08] ，月经期规律，血量中等，无血块，无痛经。育有1子1女，子女及配偶身体健康。儿女均为顺产。家族史：父亲77岁病故，病因不详，母亲65岁因“脑出血”去世。3兄1姐，均体健,否认家族性遗传病史。
【临床诊断】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：20岁结婚，配偶身体健康。月经生育史： [14/5-6/28-30/2021-08-08] ，月经期规律，血量中等，无血块，无痛经。育有1子1女，子女及配偶身体健康。儿女均为顺产。家族史：父亲77岁病故，病因不详，母亲65岁因“脑出血”去世。3兄1姐，均体健,否认家族性遗传病史。
【治疗方案】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：20岁结婚，配偶身体健康。月经生育史： [14/5-6/28-30/2021-08-08] ，月经期规律，血量中等，无血块，无痛经。育有1子1女，子女及配偶身体健康。儿女均为顺产。家族史：父亲77岁病故，病因不详，母亲65岁因“脑出血”去世。3兄1姐，均体健,否认家族性遗传病史。
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】直肠癌晚期高度腹水、单纯性肠梗阻、低蛋白血症、低钾血症治疗
发现直肠癌4年，腹胀、腹部、刀割样疼痛半月，恶心、呕吐、停止排气排便2天。
发育正常，恶液质状态，神志清楚，表情痛苦，平车推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮肤弹性差，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉曲张，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽或变窄。语颤双侧无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况，外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。
外科情况：全腹膨隆，腹壁静脉无曲张，未见肠型及逆蠕动波，肝脾肋缘下未及，肝区，双肾区无叩击痛，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以下腹为重，叩呈鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音6-8次/分，可闻及气过水声及金属音。肛门周围无痔脱出，轻度水肿，质中等，触痛，无波动感，患者疼痛，未行指诊。
腹部CT示： 肝脏大小正常，形态正常，肝实质内可见类圆形低密度影，肝内胆管未见扩张。胆囊大小正常，壁增厚，腔内未见明确阳性结石，胆总管轻度扩张。右肾实质内可见类圆形低密度影，脾脏、胰腺及左肾形态、大小、密度未见异常。腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结影。腹腔内多发肠管明显扩张，并可见多发宽大气液平面，肝脾周围可见条带状液体密度影。提示：
1.考虑肝囊肿，
2胆囊壁增厚，胆总管轻度扩张，右肾囊肿，肠梗阻，腹水。
生化回报示：总蛋白43.2g/L，白蛋白20.8g/L，球蛋白22.40 g/L，胆碱酯酶1335 U/L。钾：2.59mmol /L。
1.患者老年男性，慢性病程，急性发作；
2.4年前确诊“直肠癌”，未予手术切除。半月前出现腹胀，腹部阵发刀割样痛，以下腹为重，持续性钝痛，自行灌肠可排气排便，腹痛、腹胀减轻，2天前出现恶心、呕吐5次，呕吐物为胃内容物，共吐约1000毫升左右，吐后腹痛略减轻，伴排气排便停止；
3.全腹膨隆，肝区，双肾区无叩击痛，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以下腹为重，叩呈鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音6-8次/分，可闻及气过水声及金属音。周围轻度水肿，质中等，触痛，无波动感，患者疼痛，未行指诊；
4. 腹部CT示考虑肝囊肿，胆囊壁增厚，胆总管轻度扩张，右肾囊肿，肠梗阻，腹水。生化回报示：总蛋白43.2g/L，白蛋白20.8g/L，球蛋白22.40 g/L，胆碱酯酶1335 U/L。钾：2.59mmol /L。
1. 绞窄性肠梗阻：表现腹痛，为持续性腹痛，阵发性加剧，早期出现恶心、呕吐，呕血，停止排气排便，低血压、休克，腹部可见孤立而涨大的肠袢，肠鸣音亢进，可闻及气过水声及金属音。本例患者腹部阵发刀割样痛，以下腹为重，未呕吐血性物，可以鉴别。
2.上消化道穿孔：表现为上腹部剧烈刀割样疼痛，迅速弥散至全腹，可伴有恶心、呕吐、呕血。查体：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈板状腹，立位腹平片见膈下游离气体。本例部CT腹平片可见多发宽大气液平面可以鉴别。
病例来源：爱爱医
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全部评论
关键梗阻是没有办法真正缓解的，接下来随时再梗阻。
谢谢分享。提一问题，现DRG是热点，就这病人，如按DRG要求，主要诊断选什么好呢？
分析透彻！
分析的很透彻条理清晰
这个病例很复杂，而且疾病较多，所以在治疗上有很多困难。
分析的很透彻