直肠癌术后肝转移化疗后
王晓肿瘤科-肿瘤综合科 主治医师
更新时间：2018-11-27 09:28
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【病案介绍】
主诉
直肠癌术后5年余，化疗后2周。
现病史
患者因“腹痛伴脓血便3月余”，于2013－09－30就诊于我院，行结肠镜检查示：“进镜2cm见直肠菜花样肿物，累及直肠周，管腔狭窄，肠镜未能通过”，活检病理示：“腺癌”。于2013－10－08在我院外科行“经腹、会阴联合直肠癌根治切除术”，术后病理示：“（直肠）溃型中分化腺癌，浸透外膜（肿物切面面积：5.2×1.3cm），肠周淋巴结（1／20）查见转移瘤，两端切线均未査见癌”，手术顺利，术后恢复良好，术后
行 FOL**方案化疗5周期及放疗(具体剂量不详)。2年前行腹部CT检查：肝右后叶占位，考虑直肠癌术后肝转移，间断给予肝脏介入治疗9次。后于2018－08－17在我科化疗1周期（伊立替康240mgdl＋卡培他滨片1．5 g bid po d1-14d q21d）因化疗副作用大，遂停服卡培他滨
。于2018－09－11／2018－10－02给予单药伊立替康240mgd1化疗2周期，现为进一步检查及治疗收住本科。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食及睡眠尚可，小便无异常，大便自造瘘口排出，体重下降10公斤。
既往史
否认糖尿病、冠心病、高血压等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认食物及药物过敏史，否认重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。
查体
T：36.3℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：116/64mmHg
T:36.3℃ ,P:74次/分,R:18次/分,BP:116/64/mmhg。老年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主**，査体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，现膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在。耳鼻未见异常。口唇无紫绀，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心律90次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，下腹部正中可见一长约15cm手术疤痕，左侧下腹部可见造瘘口，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**、直肠及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿，膝腱及跟腱反射存在，双侧巴彬斯基征阴性，脑膜**征阴性。
辅助检查
2013-10-10 术后病理示 （直肠）溃型中分化腺癌，浸透外膜（肿物切面面积:5.2×1.3cm），肠周淋巴结（1／20）查见转移瘤，两端切线均未査见癌
【诊治过程】
初步诊断
直肠腺癌术后放化疗后并肝转移介入化疗后(IV期)
鉴别诊断
该患者活检病理示:腺癌，根据其临床表现、术后病理、治疗经过，认为其诊断明确，无需与其他疾病相鉴别。
诊治经过
患者入院后完善相关辅助检查，排除化疗禁忌症，继续给予第3周期单药伊立替康全身化疗:伊立替康240mg d1，轻度腹泻，给予洛哌丁胺止泻治疗，好转出院。
诊断结果
患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。
【分析总结】
患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。
病例来源：爱爱医
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