摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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58岁直肠癌肝转移患者,术后化疗4周期,疗效评价SD

王晓肿瘤科-肿瘤综合科 主治医师

更新时间:2021-08-11 08:44

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病例摘要

【基本信息】男,58岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】直肠癌肝转移术后化疗后(pT3N2M1 IV期)

【治疗方案】奥沙利铂230 mg d1+卡培他滨1.5g早、2.0g晚口服d1-14q,21d,化疗后出现二度胃肠道反应、三度骨髓抑制,分别给予甲氧氯普胺止吐、重组人粒细胞刺激因子升白治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】直肠癌肝转移术后化疗

【病案介绍】

主诉

男性,58岁,农民
确诊直肠癌肝转移5月余,拟行术后化疗。

现病史

患者于5个多月前在当地医院查体发现直肠占位,行胃肠镜示:“慢性非萎缩性胃炎伴糜烂:直肠隆起性质待定:结肠多发息肉”,2020-11-27病理示:“胃体上部前壁、胃窦粘膜慢性炎;(距肛15 cm)腺癌,(结肠息肉)管状腺瘤,低级别”。于2020年11月19日至上级医院就诊,行全腹强化CT示:“1.直肠近段管壁略增厚并右侧壁周围脂肪毛糙:直肠癌可能;2.中下腹部多发肿大淋巴结,转移不排除;3.肝右后叶异常强化灶,转移不能排除;肝内、双肾多发囊肿;5双肾少许渗出6.十二直肠水平段憩室;7.双肺上叶局限性肺气肿;8.左肺及右肺中叶微小实性结节“。2020年11月23日行PET-CT检查示“直肠-乙状结肠交界性区肠壁增厚,FDG代谢升高,符合癌表现,伴中下腹部多发淋巴结转移其上方乙状结肠壁局限增厚,FDG代谢升高,结肠癌不排除:肝右叶高代谢占位性病变,考虑转移瘤“,该院行相关科室会诊考虑”直肠癌伴肝转移“。后患者至北京某一医院就诊,于2020年12月08日在该院行“腹腔镜下直肠癌根治+肝S7除术”,2021年12月12日术后病理示:“1.直-乙交界溃疡型中分化腺癌,两灶,最大径2-2.5厘米,两灶肿瘤均侵达肠周脂肪组织,可见脉管瘤栓及肌壁外静脉侵犯。肿瘤大者可见低级别肿瘤出芽系膜切缘、环周切缘、上切缘及下切缘均未见癌;2.肝七段切除标本肝组织内见中分化肠型腺癌浸润符合肠癌肝转移.肿瘤最大径3.1 cm,累及肝被膜,可见小静脉瘤栓肝基底切缘未见癌,周围肝组织小灶汇管区炎细胞浸润;(结肠息肉)管状腺瘤,伴低级别上皮内瘤变;淋巴结转移性癌(6/32),pTNM分期:PT3(m)N2aM1。免疫组化示:“f-V600E(-),C-e(1+HER-2(0)、Lh1(+)、msh2(+)、msh6(+)、pms2+特殊染色示:“弹力纤维染色(显示肌壁外静脉侵犯)“。艾科优美基因检测:(肝转移)KRAS、G13C突变;乙状结肠KRAS、G13C突变;(直肠)KRAS、NRAS、BRAF野生型.建议奥沙利铂230 mg d1+卡培他滨早1500 mg、晚2000 mg口服d1-14,21天重复×6-8周期治疗,(奥沙利铂可酌情减量至200 mg)。于2021-01-27、2021-02-17、2021-03-11、2021-04-01在我科给予“奥沙利铂230 mg d1+卡培他滨1.5g早、2.0g晚口服d1-14q21d”方案全身化疗4周期.今为求进一步化疗来院,门诊医师以“直肠恶性肿瘤”收入院.患者自发病以来,神志清,精神可,饮食及夜间睡眠可,大小便未见明显异常,体重无明显下降。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍,否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史;否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史;否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者;否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史,无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律,吸烟10余支/日×30余年。饮酒白酒约150-200g天×30余年。

查体

T:36.2℃,P:82次/分,R:19次/分,BP:152/87mmHg
老年男性,发育正常,营养中等.神志清,精神可.自主体位,查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点,颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形,双眼睑无水肿、下垂,双瞳孔等大等圆,直径约3 mm,对光反射正常存在耳鼻无畸形,口唇无紫绀,咽后壁无充血,扁桃体无肿大,伸舌居中。颈软,气管居中,甲状腺未及明显肿大,无颈静脉怒张.胸廓无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿音.心率约82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软,下腹部可见1长约6CM手术疤痕,II/甲愈合。未及肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛,未及包块及肿物,肝脾肋下未及,肝肾区无扣痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常,双膝腱反射正常存在,双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2021-12-12  术后病理  

1.直-乙交界溃疡型中分化腺癌,两灶,最大径2-2.5厘米,两灶肿瘤均侵达肠周脂肪组织,可见脉管瘤栓及肌壁外静脉侵犯。肿瘤大者可见低级别肿瘤出芽系膜切缘、环周切缘、上切缘及下切缘均未见癌;2.肝七段切除标本肝组织内见中分化肠型腺癌浸润符合肠癌肝转移.肿瘤最大径3.1 cm,累及肝被膜,可见小静脉瘤栓肝基底切缘未见癌,周围肝组织小灶汇管区炎细胞浸润;(结肠息肉)管状腺瘤,伴低级别上皮内瘤变;淋巴结转移性癌(6/32)。

【诊治过程】

初步诊断

直肠癌肝转移术后化疗后(pT3N2M1   IV期)

诊断依据

1.中年男性,确诊直肠癌肝转移5月余,拟行术后化疗. 2.查体:下腹部可见手术疤痕,Ⅱ/甲级愈合.全腹无压痛、反跳痛,未及包块及肿物,肝脾肋下未触及. 3.辅助检查:术后病理示:直-乙交界溃疡型中分化腺癌。 4.多周期化疗病史明确。

鉴别诊断

患者术后病理提示直-乙交界溃疡型中分化腺癌,结合患者病史、术后病理、多周期化疗病史,考虑患者诊断明确,无需鉴别诊断。

诊治经过

患者在我科已行4周期化疗,2周期化疗后疗效评价为SD,本次4周期化疗后再次复查CT提示病情稳定,疗效评价为SD,可继续给予全身化疗,行血常规、肝肾功、心电图、肿瘤标志物均未见明显异常,排除化疗禁忌症,给予第5周期全身化疗:奥沙利铂230 mg d1+卡培他滨1.5g早、2.0g晚口服d1-14q,21d,化疗后出现二度胃肠道反应、三度骨髓抑制,分别给予甲氧氯普胺止吐、重组人粒细胞刺激因子升白治疗,效果好。化疗期间,嘱患者多喝水,清淡饮食,注意保暖,佩戴口罩,佩戴口罩,穿袜子,避免接触凉水和铝制品。按时服用卡培他滨至2周,每周复查血常规肝肾功。卡培他滨停药后1周,再次来院接受下周期化疗。

诊断结果

直肠癌肝转移术后化疗后(pT3N2M1   IV期)

【分析总结】


我国大肠癌中直肠癌多见,占大肠癌的为60%~75%。常见病因:1.高脂肪低纤维饮食2.大 肠炎症3.大肠腺瘤4.遗传因素等有关.目前结直肠癌治疗以临床TNM分期、组织学类型、分子分型依据,采用手术、放疗、化疗、抗血管药物、靶向治疗和免疫药物治疗的综合治疗策略。该患者术后病理示:溃疡型粘液腺癌,诊断明确角,分期为pT43N2M1、且存在脉管癌栓、多枚淋巴结转移,具有术后辅助化疗指征,可选择XELOX或者FOLFOX。6-8周期,21天一个周期。

病例来源:爱爱医

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段承琪 普通内科医师

学习了,受益匪浅。

丁晓彤 肿瘤综合科主治医师

学习了受益匪浅谢谢老师的分享