主诉

男性,58岁,农民
确诊直肠癌肝转移5月余，拟行术后化疗。

现病史

患者于5个多月前在当地医院查体发现直肠占位，行胃肠镜示：“慢性非萎缩性胃炎伴糜烂:直肠隆起性质待定:结肠多发息肉”，2020-11-27病理示：“胃体上部前壁、胃窦粘膜慢性炎；(距肛15 cm)腺癌，(结肠息肉)管状腺瘤，低级别”。于2020年11月19日至上级医院就诊，行全腹强化CT示：“1.直肠近段管壁略增厚并右侧壁周围脂肪毛糙:直肠癌可能；2.中下腹部多发肿大淋巴结，转移不排除；3.肝右后叶异常强化灶，转移不能排除；肝内、双肾多发囊肿；5双肾少许渗出6.十二直肠水平段憩室；7.双肺上叶局限性肺气肿；8.左肺及右肺中叶微小实性结节“。2020年11月23日行PET-CT检查示“直肠-乙状结肠交界性区肠壁增厚，FDG代谢升高，符合癌表现，伴中下腹部多发淋巴结转移其上方乙状结肠壁局限增厚，FDG代谢升高，结肠癌不排除:肝右叶高代谢占位性病变，考虑转移瘤“，该院行相关科室会诊考虑”直肠癌伴肝转移“。后患者至北京某一医院就诊，于2020年12月08日在该院行“腹腔镜下直肠癌根治+肝S7除术”，2021年12月12日术后病理示：“1.直-乙交界溃疡型中分化腺癌，两灶，最大径2-2.5厘米，两灶肿瘤均侵达肠周脂肪组织，可见脉管瘤栓及肌壁外静脉侵犯。肿瘤大者可见低级别肿瘤出芽系膜切缘、环周切缘、上切缘及下切缘均未见癌；2.肝七段切除标本肝组织内见中分化肠型腺癌浸润符合肠癌肝转移.肿瘤最大径3.1 cm，累及肝被膜，可见小静脉瘤栓肝基底切缘未见癌，周围肝组织小灶汇管区炎细胞浸润；(结肠息肉)管状腺瘤，伴低级别上皮内瘤变；淋巴结转移性癌(6/32)，pTNM分期：PT3（m）N2aM1。免疫组化示：“f-V600E(-)，C-e(1+HER-2(0)、Lh1(+)、msh2(+)、msh6(+)、pms2+特殊染色示：“弹力纤维染色(显示肌壁外静脉侵犯)“。艾科优美基因检测：(肝转移)KRAS、G13C突变；乙状结肠KRAS、G13C突变；(直肠)KRAS、NRAS、BRAF野生型.建议奥沙利铂230 mg d1+卡培他滨早1500 mg、晚2000 mg口服d1-14，21天重复×6-8周期治疗，(奥沙利铂可酌情减量至200 mg)。于2021-01-27、2021-02-17、2021-03-11、2021-04-01在我科给予“奥沙利铂230 mg d1+卡培他滨1.5g早、2.0g晚口服d1-14q21d”方案全身化疗4周期.今为求进一步化疗来院，门诊医师以“直肠恶性肿瘤”收入院.患者自发病以来，神志清，精神可，饮食及夜间睡眠可，大小便未见明显异常，体重无明显下降。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟10余支/日×30余年。饮酒白酒约150-200g天×30余年。

查体

T：36.2℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：152/87mmHg
老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，下腹部可见1长约6CM手术疤痕，II/甲愈合。未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2021-12-12  术后病理  

1.直-乙交界溃疡型中分化腺癌，两灶，最大径2-2.5厘米，两灶肿瘤均侵达肠周脂肪组织，可见脉管瘤栓及肌壁外静脉侵犯。肿瘤大者可见低级别肿瘤出芽系膜切缘、环周切缘、上切缘及下切缘均未见癌；2.肝七段切除标本肝组织内见中分化肠型腺癌浸润符合肠癌肝转移.肿瘤最大径3.1 cm，累及肝被膜，可见小静脉瘤栓肝基底切缘未见癌，周围肝组织小灶汇管区炎细胞浸润；(结肠息肉)管状腺瘤，伴低级别上皮内瘤变；淋巴结转移性癌(6/32)。

初步诊断

直肠癌肝转移术后化疗后（pT3N2M1   IV期）

诊断依据

1.中年男性，确诊直肠癌肝转移5月余，拟行术后化疗. 2.查体:下腹部可见手术疤痕，Ⅱ/甲级愈合.全腹无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未触及. 3.辅助检查：术后病理示:直-乙交界溃疡型中分化腺癌。 4.多周期化疗病史明确。

鉴别诊断

患者术后病理提示直-乙交界溃疡型中分化腺癌，结合患者病史、术后病理、多周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者在我科已行4周期化疗，2周期化疗后疗效评价为SD，本次4周期化疗后再次复查CT提示病情稳定，疗效评价为SD，可继续给予全身化疗，行血常规、肝肾功、心电图、肿瘤标志物均未见明显异常，排除化疗禁忌症，给予第5周期全身化疗：奥沙利铂230 mg d1+卡培他滨1.5g早、2.0g晚口服d1-14q，21d，化疗后出现二度胃肠道反应、三度骨髓抑制，分别给予甲氧氯普胺止吐、重组人粒细胞刺激因子升白治疗，效果好。化疗期间，嘱患者多喝水，清淡饮食，注意保暖，佩戴口罩，佩戴口罩，穿袜子，避免接触凉水和铝制品。按时服用卡培他滨至2周，每周复查血常规肝肾功。卡培他滨停药后1周，再次来院接受下周期化疗。

诊断结果

直肠癌肝转移术后化疗后（pT3N2M1   IV期）

我国大肠癌中直肠癌多见，占大肠癌的为60%~75%。常见病因：1.高脂肪低纤维饮食2.大 肠炎症3.大肠腺瘤4.遗传因素等有关.目前结直肠癌治疗以临床TNM分期、组织学类型、分子分型依据，采用手术、放疗、化疗、抗血管药物、靶向治疗和免疫药物治疗的综合治疗策略。该患者术后病理示:溃疡型粘液腺癌，诊断明确角，分期为pT43N2M1、且存在脉管癌栓、多枚淋巴结转移，具有术后辅助化疗指征，可选择XELOX或者FOLFOX。6-8周期，21天一个周期。