主诉

腹痛、腹胀、恶心、腹泻5小时。

现病史

患者诉1天前饮用过期牛奶，5小时前感腹部持续性疼痛，阵发性加重，以上腹、脐周为重，无他处放射，轻度腹胀，伴恶心，未呕吐，并出现腹泻3次，稀水样便，量不多，无脓血，无发冷、发热，无心慌气短、咳嗽咳痰，无尿频、尿痛及肉眼血尿，无四肢厥冷，大汗淋漓，发病后曾于当地诊断为“急性胃肠炎”，输液治疗（药名及剂量不详），无好转，为求诊治而来我院，门诊以“急性胆囊炎”收入院。

既往史

既往体健，否认“糖尿病、高血压、心脏病”病史，无外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，平车推入病区，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄疸，皮肤弹性差，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，眼球运动正常，光反射存在。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈略抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰，右肺下野闻及细小湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。外科情况：腹式呼吸减弱，腹略膨隆，腹壁静脉无曲张，未见肠型及逆蠕动波，肝脾肋缘下未及，肝区，双肾区无叩击痛，全腹压痛，无反跳痛，肌紧张，右上腹为著，肠鸣音低调，2-3次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

血常规示：白细胞10.55*10^9/L，中性粒细胞比率92.20%，中性粒细胞数9.72*10^9/L。X线立位腹平片示：膈下未见游离气体，小肠可见积气及气液平面。双肾区、输尿管经路膀胱区未见明显阳性结石影。诊断结论：小肠可见积气及气液平面。腹部B超示：胆囊大小8.6*4.6cm，胆总管内径0.9cm，肝肾、脾肾之间、胆囊周围及肠间隙可见不规则无回声区，深约4.3cm。提示：胆囊增大，胆总管扩张，腹腔积液。

初步诊断

1.急性胆囊炎、胆管炎2.麻痹性肠梗阻3.腹腔积液

诊断依据

1.老年男性，急性起病； 

2.患者饮用过期牛奶，出现腹部持续性疼痛，阵发性加重，以上腹、脐周为重，轻度腹胀，伴恶心，未呕吐，并出现腹泻3次，稀水样便，量不多； 

3.查体：腹式呼吸减弱，腹略膨隆，肝区，双肾区无叩击痛，全腹压痛，无反跳痛，肌紧张，右上腹为著，肠鸣音低调，2-3次/分； 4.辅助检查：血常规示：白细胞10.55*10^9/L，X线立位腹平片示：小肠可见积气及气液平面。腹部B超示：胆囊增大，胆总管扩张，腹腔积液。

鉴别诊断

1.上消化道穿孔：该病多为突然发病，且呈刀割样剧痛，迅速弥散至全腹。查体：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈“板状腹”，听诊肠鸣音消失，立位腹平片可见膈下游离气体。本例患者持续性腹痛，阵发性加剧，无膈下游离气体，可以鉴别。 

2.急性化脓性梗阻性胆管炎：该病主要表现为寒颤、高热，右上腹痛痛，黄疸，低血压，休克，精神神经症状。本例患者无寒颤、高热，黄疸，血压正常，神志清楚，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，考虑大肠杆菌感染，予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠，2.25，加入0.9%氯化钠注射液250毫升，静点日二次，注射用间苯三酚，120毫克，加入0.9%氯化钠注射液250毫升，静点日一次，解痉止痛，同时大量补液，维持水电解质及酸碱平衡等治疗，病情逐渐好转，住院9天痊愈出院。

诊断结果

1.急性胆囊炎、胆管炎2.麻痹性肠梗阻3.腹腔积液

本例患者因饮用过期牛奶发病，首先考虑大肠杆菌感染，多数患者仅表现为恶心、呕吐，腹泻，经大量饮水，卧床休息，逐渐缓解。本例患者症状严重，引发急性胆囊炎、胆管炎，腹腔炎性积液，最后导致麻痹性肠梗阻，临床少见。经抗感染、解痉止痛，维持水电解质及酸碱平衡治疗，腹痛消失，腹腔积液吸收，麻痹性肠梗阻解除。如果患者经正规治疗后症状进行性加重，可以考虑经皮肝穿刺胆道引流术，对于老年人非结石性胆囊炎，可以迅速控制炎症，缓解疼痛，收到满意的效果，尤其适用于合并心肝肾脏器功能不全的患者。