主诉

声嘶6月

现病史

既往史

查体

辅助检查

2020-04-04我院门诊电子喉镜示：前庭壁新生物（左）。 辅检:心电图示：窦性心律；胸部CT未见明显异常。2020-04-06 09:24 血脂：载脂蛋白AⅠ 1.62 g/L，肾功能：肌酐 39.0 umol/L、β2微球蛋白 0.81 mg/L，CRP：C-反应蛋白 8.4 mg/L。余无异常。

初步诊断

诊断依据

1.声嘶6月；既往有高血压病史，1989年有输卵管结扎手术史； 

2.专科情况：喉腔左侧前庭壁见突起新生物，双侧声带活动正常，闭合稍差； 

3.门诊及院外重要检查结果：2020-04-04我院门诊电子喉镜示：前庭壁新生物（左）。辅检:心电图示：窦性心律；胸部CT未见明显异常。2020-04-06 09:24 血脂：载脂蛋白AⅠ 1.62 g/L，肾功能：肌酐 39.0 umol/L、β2微球蛋白 0.81 mg/L，CRP：C-反应蛋白 8.4 mg/L。余无异常。

鉴别诊断

1.喉癌  患者声嘶，咽喉不适，检查见喉部不光滑新生物，可伴声带固定，病检可确诊。 

2.喉乳头状瘤  患者声嘶，检查见喉部**状新生物，病检确诊，术后易复发。

诊治经过

诊疗计划：

1.耳鼻喉科护理常规，Ⅱ级护理； 

2.完善辅助检查，确定是否合并其他疾病：血常规、血生化、电子喉镜、心电图、肺部CT等；3、择期手术。 术前准备完毕后，患者入室后常规监测IBP SPO2 HR RR  等，开放上肢静脉补液，静脉顺序给予长托宁0.2毫克，咪唑安定1毫克，舒芬太尼25微克，依托咪酯乳剂18毫克，顺式阿曲库铵14毫克，5min后经口明视插入ID7.0mm气管内加强导管，纤维喉镜直视下确认气管内无误后接麻醉机行控制呼吸，术中吸入七氟烷，静脉泵注丙泊酚维持麻醉。 全麻成功后，患者取仰卧位，常规消毒，包头，铺巾。导入支撑喉镜暴露声门，喉腔左侧前庭壁见突起肿物，表面光滑。喉钳切开肿物，有脓性分泌物溢出，切除肿物，修齐边缘，肾上腺素棉球压迫止血，手术经过顺利。 患者全麻苏醒后给予拮抗剂（阿托品0.3毫克+新斯的明1毫克静注）。5min后拟拔管时患者大汗，手指胸前区不适。拔管后诉剑突区不适，心律减慢，HR58bpm，急查手指血糖 7.2mmol/L，EKG仅提示室上性早搏，未见ST抬高或者压低。急查心梗三项提示正常。遂予以硝酸甘油泵控制血压、止吐（托烷司琼5毫克静注，地米5毫克墨菲氏管滴入）、吸氧，观察后患者安返病房，标本已送检。 术后处理措施：急查心梗三项，给予预防感染（头孢呋辛钠）、护胃（奥美拉唑）及心电监护、吸氧支持治疗。 术后未再出现大汗低血压心动过缓等。

诊断结果

1.这是一例气管插管全麻患者拔管时不良事件。 

2.女患58岁，农民，心功能2-3级，既往有高血压病史，声嘶6月入院就诊，诊断为喉肿物（左）  ，诊断明确，术前准备充分，有手术适应症无麻醉禁忌症。拔管时患者出现大汗，恶心，心动过缓，诉剑突下不适。笔者分析最可能原因为新斯的明副作用或者残余肌松作用所致。 

3.术毕麻醉医生使用拮抗剂（阿托品0.3毫克+新斯的明1毫克静注）,以期尽快拮抗残余肌松作用而快速达到催醒目的。事实上，顺苯磺酸阿曲库铵是中效的、非去极化的、具异喹啉鎓苄酯结构的骨骼肌松弛剂。顺苯磺酸阿曲库铵在运动终板上与胆碱能受体结合，以拮抗乙酰胆碱的作用，从而产生竞争性的神经肌肉传导阻滞作用。这种作用很容易被抗胆碱酶药物如新斯的明或腾喜龙拮抗。但是其主要以霍夫曼消除——即在生理性酸碱状态（pH7。 4)与适宜温 度（37T)下不需要生物酶参与，依靠自身降解或血浆胆碱酯酶来代谢,其代谢产物主要由尿 和胆汁排出。其最适宜用于肝、肾功能不良的患者，顺式阿曲库铵（阿曲库铵）的优点在于其体内 消除均不依赖肝、肾功能，属于霍夫曼消除反应代谢，临床上可不必硬性拮抗，尤其对于心脏病心肌缺血患者，阿托品及新斯的明均可诱发心脏不良事件。 

4.患者经过吸氧，降压（硝酸甘油同时预防心肌缺血），止吐（托烷司琼，地米针）等处理，急查心梗三项及血糖值均正常，拔管后给予心电监护，未发现异常，返回病房继续心电监护。