摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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高龄病人麻醉处理病例一例

余培凯麻醉医学科-麻醉科 主治医师

更新时间:2021-10-23 11:04

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病例摘要

【基本信息】男,84岁

【病案介绍】

主诉

上腹痛1天,加重并发热4小时。

现病史

患者1天前无明显诱因出现上腹痛,为阵发刀割样痛,无背部放射痛,伴恶心欲呕,无咳嗽咳痰及胸痛,无胸闷心悸及气促,患者未予处理,腹痛逐渐加重,性质同前,4小时前患者出现寒颤发热,最高体温39.7℃,伴有黄疸,自行口服“莲花峰”无效,遂就诊我院发热门诊,查血常规五分类:白细胞(WBC),6.1*10^9/L,嗜中性粒细胞比例(NE%),86.6%,嗜中性粒细胞绝对值(NE#),5.3*10^9/L,淋巴细胞数(LYM#),0.7*10^9/L;查流感A+B阴性。查胸部+上腹部CT提示:1.拟胆总管末段结石伴肝内外胆管扩张,胰管扩张。2.胰腺稍饱满。3.胆囊未见明确显示。4.拟肝S4b段斑点钙化灶/结石;拟十二指肠降段憩室,右半结肠多发小憩室,右肾结石。5.胃窦部壁较厚,升结肠局部管壁稍厚。6.拟左下肺叶前内基底段少许慢性炎症。7.拟双上肺叶少许纤维增殖灶,双肺尖胸膜下数个肺大疱形成。8.心脏增大,以左室为主,主动脉及冠状动脉硬化。遂转至急诊科,急诊科拟“胆总管结石”收入我科。发病以来,患者神志清楚,精神萎靡,大便干结,黑色,小便深黄色,近期体重无明显增减。

既往史

30+年前在外院行“开腹胆囊切除术”。平素身体健康状况一般,否认“肝炎、结核、菌痢、伤寒”等传染病史,否认输血、外伤史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不祥。

查体

T:37℃,P:18次/分,R:82次/分,BP:130/80mmHg

发育正常,营养中等,急性痛苦病容,自主体位,平车推入病房,神志清楚,查体合作。巩膜黄染,无蜘蛛痣,无皮下出血点。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形,颜面无肿胀;双侧眼睑无闭合障碍,巩膜无黄染;双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏;口唇无发绀,伸舌居中,双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗,未见颈静脉怒张;气管居中,双侧甲状腺不大。胸廓无畸形,呼吸平稳,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起,未触及震颤,心律108次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿,关节活动自如,四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在,病理反射未引出。    

专科情况:巩膜黄染,腹部平坦,上腹部见陈旧性手术疤痕,无腹壁浅表静脉曲张,未见胃肠型。腹肌软,上腹压痛,伴有反跳痛,肝脾肋下未触及,胆囊未扪及,Murphy's征阴性;肝区、双肾区无叩痛,移动性浊音阴性(-);肠鸣音约3次/分。

辅助检查

胸部+上腹部CT提示:1.拟胆总管末段结石伴肝内外胆管扩张,胰管扩张。2.胰腺稍饱满。3.胆囊未见明确显示。4.拟肝S4b段斑点钙化灶/结石;拟十二指肠降段憩室,右半结肠多发小憩室,右肾结石。5.胃窦部壁较厚,升结肠局部管壁稍厚。6.拟左下肺叶前内基底段少许慢性炎症。7.拟双上肺叶少许纤维增殖灶,双肺尖胸膜下数个肺大疱形成。8.心脏增大,以左室为主,主动脉及冠状动脉硬化。血常规五分类:白细胞(WBC),6.1*10^9/L,嗜中性粒细胞比例(NE%),86.6%,嗜中性粒细胞绝对值(NE#),5.3*10^9/L,淋巴细胞数(LYM#),0.7*10^9/L。流感A+B阴性。

【诊治过程】

初步诊断

1.急性胆源性胰腺炎?2.胆总管结石并胆管炎;3.胆囊切除术后;4.十二指肠憩室;5.结肠憩室;6.右肾结石;7.双肺肺大疱。

诊断依据

1.老年男性,因“上腹痛1天,加重并发热4小时”入院。              

2.巩膜轻度黄染,腹部平坦,上腹部见陈旧性手术疤痕,无腹壁浅表静脉曲张,未见胃肠型。腹肌软,上腹压痛,伴有反跳痛,肝脾肋下未触及,胆囊未扪及,Murphy's征阴性;肝区、双肾区无叩痛,移动性浊音阴性(-);肠鸣音约3次/分。              

3.胸部+上腹部CT提示:1.拟胆总管末段结石伴肝内外胆管扩张,胰管扩张。2.胰腺稍饱满。3.胆囊未见明确显示。

4.拟肝S4b段斑点钙化灶/结石;拟十二指肠降段憩室,右半结肠多发小憩室,右肾结石。

5.胃窦部壁较厚,升结肠局部管壁稍厚。

6.拟左下肺叶前内基底段少许慢性炎症。

7.拟双上肺叶少许纤维增殖灶,双肺尖胸膜下数个肺大疱形成。

8.心脏增大,以左室为主,主动脉及冠状动脉硬化。                 

血常规五分类:白细胞(WBC),6.1*10^9/L,嗜中性粒细胞比例(NE%),86.6%,嗜中性粒细胞绝对值(NE#),5.3*10^9/L,淋巴细胞数(LYM#),0.7*10^9/L。流感A+B阴性

鉴别诊断

新型冠状病毒性肺炎:患者发热,需排除新型冠状病毒性肺炎,但患者无新型冠状病毒疫区接触史,无外出,无干咳、乏力症状。血白细胞计数增高,且发热门诊已排除新型冠状病毒性肺炎。

诊治经过

考虑患者为高龄患者,故麻醉采用硬膜外麻醉,取T8-9间隙进行穿刺,向头端置管4cm,以3%可普诺3ml实验剂量,约5min观察无异常,再给予5ml可普诺,10cm后试平面约T4-T12,并辅助爱贝宁静脉镇静药物,地左辛辅助镇痛。麻醉效果可,取平卧位,常规消毒铺巾; 取右侧腹直肌原切口,长约10cm,切除疤痕组织,逐层切开腹壁各层入腹,切口铺巾; 探查腹腔可见上腹部粘连严重,未见明显腹水,肝无黄染,肝叶无明显萎缩,肝质软,左肝及胆囊未见显示,肝十二指肠韧带水肿明显,胆总管稍扩张,直径约1.5cm,胆总管下段触及明显结石,胰腺未见水肿肿胀,大小肠未见异常,结合术前检查,考虑胆总管结石;胆囊结石并胆囊萎缩,决定行胆总管切开取石T管引流术+胆囊切除术;仔细分离大网膜与肝下缘粘连,充分显露肝下缘及肝十二指肠韧带。暴露胆总管,穿刺抽出脓性胆汁样液,穿刺点两侧各缝合一针作为牵引,在两线之间纵行切开胆总管,缝扎出血点,切开胆总管,见粘稠脓性胆汁溢出,取石钳取出胆总管明显结石,冲洗胆总管上段及下段,红色导尿管探查下段胆总管,插入5cm后无法进入,遂术中行胆道镜探查,见胆总管近**处水肿明显,胆道镜勉强通过,探查左右肝管、胆管上段及下段均未见明显结石;于胆总管放置20号T管,间断缝合胆总管切口,检查胆总管切口无渗漏,清洗创面,检查无活动性出血点,于肝下隐窝放置引流胶管1根,引流胶管另戮口自右下腹引出;术毕留置静脉镇痛,安返病房。

诊断结果

1.急性胆源性胰腺炎?2.胆总管结石并胆管炎;3.胆囊切除术后;4.十二指肠憩室;5.结肠憩室;6.右肾结石;7.双肺肺大疱。

【分析总结】


对于高龄患者麻醉,首先必须要术前访视病人,了解病人相关情况,应该与患者家属沟通好,把麻醉相关风险告知家属,避免或减少医疗**的发生。麻醉方法选择应该选择对病人影响最小的麻醉方法。尽量减少麻醉对病人呼吸、循环的影响。如无椎管内禁忌,则尽量选用椎管内麻醉,只要控制好麻醉平面在T8以上,对循环和呼吸影响很少。术中应该严密监测血压,心律等生命体征,注意液体容量的补足,高龄病人骨科手术有时候出血较多,加上麻醉阻滞交感神经,容易出现低血压。必要时可给予多巴胺等升压药小剂量维持。术后镇痛也要完善。记得我老师曾经跟我说过,高龄老人病人麻醉就像是站在悬崖边的人,一阵风,一手轻轻的一推,都可以让他跌落下去。所以遇到高龄病人我们要足够重视,保证安全。

病例来源:爱爱医

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叶彩娜 儿科综合副主任护师

谢谢分享,已学习

杨晓铭 麻醉科副主任医师

要是没有肺大泡,我肯定选择插管全麻。老年人做高位硬膜外麻醉加静脉辅助,呼吸抑制的风险也不小哦