苯妥英钠致眩晕
原华英内科-普通内科 副主任医师
更新时间：2021-10-12 11:22
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病例摘要
【基本信息】女，44岁，农民
【发病原因】**性新冠病毒感染
【临床诊断】**性新冠病毒感染
【治疗方案】**性新冠病毒感染
【治疗结果】**性新冠病毒感染
【病案重点】**性新冠病毒感染
【病案介绍】
主诉
头晕、走路不稳半月
现病史
患者于入院前半月出现头晕，走路不稳，无恶心、呕吐，意识清楚，肢体活动尚可，在村卫生所治疗后效果差，今来我院就诊，门诊以“眩晕待查”收入住院治疗。发病以来患者精神、食欲一般，大小便正常。
既往史
有癫痫病史10余年，平时口服“苯妥英钠 0.4 一天一次”“丙戊酸钠 0.8 一天一次”约5年，近2年未发作。
查体
T：36.3℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：136/90mmHg
T:36.3℃ ,P:72次/分,R:20次/分,BP:136/90/mmhg。入院查体： 双肺呼吸音清，心律74次/分，心音有力，律齐，无杂音，肝脾肋下未触及。神经系统：神清，语利，认知功能正常，双侧眼球水平性震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，面部感觉对称，双侧鼻唇沟对称，张口下颌不偏，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常，感觉系统正常。共济运动检查：双侧指鼻试验不准确；双侧跟膝胫试验不准确。
辅助检查
辅助检查:血常规：*血红蛋白88g/L，*血小板285×10^9/L，*白细胞7.1×10^9/L，C反应蛋白1.8mg/L，超敏C-反应蛋白1.49mg/L，*红细胞4.02×10^12/L；尿常规、肝肾功能正常，血凝五项正常，电解质正常，心梗三项正常，血糖血脂正常。甲状腺功能正常，化学发光：B型钠尿肽35.27pg/ml；
头颅CT:未见明显异常，建议头颅磁共振检查。
头颅磁共振检查回报：未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
头晕待查，脑干梗死？小脑梗死？苯妥英钠药物反应？癫痫
诊断依据
1.病史：有癫痫病史10余年，平时口服“苯妥英钠 ”“丙戊酸钠 ”约5年。
2.症状：头晕，走路不稳半月。
3.体征：体温：36.3℃，脉搏：74次/分，呼吸： 20次/分，血压：136/90mmHg。双肺呼吸音清。心律74次/分，心音有力，律齐，无杂音，肝脾肋下未触及。神经系统：神清，语利，认知功能正常，双侧眼球水平性震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，面部感觉对称，双侧鼻唇沟对称，张口下颌不偏，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常，感觉系统正常。共济运动检查：双侧指鼻试验不准确；双侧跟膝胫试验不准确。
4.辅助检查：头颅CT:未见明显异常。头颅磁共振检查回报：未见异常。
鉴别诊断
1.脑干梗死： 急性起病，有眩晕、呕吐、肢体瘫痪、共济失调，甚至昏迷和高热等，脑桥病变出现针尖样瞳孔，头颅核磁共振检查。可资鉴别。
2.小脑梗死： 以急性眩晕、呕吐，醉酒步态，同侧肢体共济失调，水平性或者旋转性眼球震颤，头颅MRI检查可资鉴别。
3.脑肿瘤 ：多慢性起病，有头晕，头痛，恶心，呕吐，走路不稳，视物模糊，也可有精神改变，头颅影像学检查可资鉴别。
诊治经过
予以止吐、改善脑循环，补液、抗癫痫等对症支持等治疗；苯妥英钠每天半片逐渐减量，5天后走路不稳，比入院时好转，患者要求出院
诊断结果
苯妥英钠药物反应，癫痫
【分析总结】
患者中年女性，有癫痫病史10余年，口服“苯妥英钠”“丙戊酸钠 ”约5年；此次以头晕，走路不稳入院；入院查体：四肢肌力肌张力正常，感觉系统正常，有眼球水平震颤，肢体共济运动失调；辅助检查：头颅磁共振检查未见异常；不支持小脑、脑干病变；结合服抗癫痫药病史，符合苯妥英钠药物的不良反应；来后逐渐减量，症状改善，并指导患者院外减量至0.2，一天一次，1月后复查。此例病人提醒我们，第一：对服用抗癫痫药物的患者，要强调定期复查，并电话随访了解病情，重视药物的不良反应，指导用药。第二：对于眩晕、呕吐的患者，不能局限于耳石症、脑血管疾病常见疾病，要详细了解病人的服药史，排除药物导致的共济运动障碍。
病例来源：爱爱医
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全部评论
这个药不良反应的认识
通过这个病例的学习掌握了新的知识。感谢老师的分享。
见识了很好的病历
提高了对这个药不良反应的认识
苯妥英钠是抗癫痫的一种药物，但是有一定的副作用。如果长期服用，可能会有不良反应的发生。
长见识了，不知后随访怎么样
病例分析很好。头晕、步态不稳是苯妥英钠的较常见的不良反应，不一定在服用药物初期出现，在服用药物的过程也较见，告诉患者定期就诊复查非常重要，另外，在抗癫痫药物治疗过程中，还应注意是否有精神方面的症状。