主诉

发热、咳嗽10天

现病史

患者10天前患者无明显诱因出现发热，呈持续性发热，最高体温38.60C,咳嗽,有少许白色泡沫痰，伴食欲稍差。无头晕、头痛，无心慌气促，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。于今日到本院检查，胸部CT异常。未做治疗。今来我院就诊，门诊以病毒性肺炎收住院。起病后患者精神、饮食、睡眠差，大便正常，小便色黄，体力下降，体重无明显下降。

既往史

患者既往体健，否认有传染病史，无输血史，无药物过敏史，无手术史，无特殊嗜好，无家族遗传史。发病前14天有武汉旅行史。

查体

T：38.4℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg
T:38.4℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:120/80/mmhg。一般情况：发育正常 ,营养一般 ，面容自如 ，主动** ，查体合作 。皮肤弹性正常 ，无水肿,无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常 ，肝脏（-），蜘蛛痣（-）。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大 ，对光反射存在 。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常 。颈软对称 ，无颈静脉怒张、 无异常搏动，甲状腺正常 ，气管居中。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常 ，心律88次／分，心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，胆囊：未触及 ，肝脾肋下未触及 ，腹水征（-）。肝浊音界存在 ，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，外生殖器未查 ，**未查 。脊柱弯曲正常 ，无畸形，活动自如 。双下肢无明显水肿。病理征（-） 专科情况：胸廓两侧对称 ，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等 ，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等 ，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清 、呼吸音清 ，无干湿性啰音。

辅助检查

2020-01-31本院：胸部CT：双肺影像表现，考虑病毒性肺炎可能；肝左外叶占位性病变；血常规：WBC:3.3x10^9/L,RBC:4.58x10^12/L，PLT:115x10^9/L，NEUT:2.49x10^9/L，NEUT%:75.90%,LYM:0.61x10^9/L，LYM%:18.40% 2020-02-01 11:41 痰结核杆菌：痰结核杆菌 涂片未见抗酸杆菌。2020-02-01 10:30 结核抗体：结核抗体 阴性，肺炎支原体抗体：肺炎支原体抗体 阴性，肺炎衣原体抗体：肺炎衣原体抗体 阴性，2020-02-01 09:26 心梗三项：肌酸激酶 <2.5 ng/ml、肌钙蛋白 <0.01 ng/ml、肌红蛋白 <30 ng/ml，感染三项w：超敏C反应蛋白w > 5 mg/L、C—反应蛋白w 30.30 mg/L、降钙素原w 0.02 ng/ml。2020-02-01 09:26 B型钠尿肽前体（BNP）：B-钠尿肽前体 110.00 pg/ml，2020-02-01 09:24 血脂：甘油三酯 0.90 mmol/L、总胆固醇 2.80 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 0.76 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 1.61 mmol/L、载脂蛋白AⅠ 1.07 g/L、载脂蛋白B 0.80 g/L、脂蛋白a 260 mg/L。2020-02-01 09:24 血糖测定：葡萄糖 5.34 mmol/L。2020-02-01 09:24 心肌酶谱：肌酸激酶 31 U/L、肌酸激酶同工酶 5 U/L、乳酸脱氢酶 243 U/L、α-羟丁酸脱氢酶 192 U/L。2020-02-01 09:24 肝功能：总胆红素 6.9 umol/L、直接胆红素 3.0 umol/L、间接胆红素 3.9 umol/L、谷草转氨酶 25 U/L、谷丙转氨酶 10 U/L、谷草/谷丙 2.5。2020-02-01 09:15 血常规：白细胞 2.3×10^9/L、红细胞 4.00×10^12/L、血红蛋白 115 g/L、血小板 106×10^9/L、中性细胞数 1.69×10^9/L、中性细胞比率 73.10 %、淋巴细胞数 0.43×10^9/L、淋巴细胞比率 18.90 %。 2月4日胸部CT：双肺影像表现，考虑病毒性肺炎可能；肝左外叶占位性病变；

初步诊断

疑似冠状病毒性肝炎，肺部感染

诊断依据

根据患者病史接触史临床表现及辅助检查可明确诊断，确诊赖于咽拭子核酸检测。 1，中年女性，平素体健，发病前14天有武汉旅行史； 2.症状；有发热、咳嗽、咳痰症状； 3.体检：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音； 4.辅检：2020-01-31本院：胸部CT：双肺影像表现，考虑病毒性肺炎可能；肝左外叶占位性病变；血常规：WBC:3.3x10^9/L,RBC:4.58x10^12/L，PLT:115x10^9/L，NEUT:2.49x10^9/L，NEUT%:75.90%,LYM:0.61x10^9/L，LYM%:18.40% 2020-02-01 11:41 痰结核杆菌：痰结核杆菌 涂片未见抗酸杆菌。2020-02-01 10:30 结核抗体：结核抗体 阴性，肺炎支原体抗体：肺炎支原体抗体 阴性，肺炎衣原体抗体：肺炎衣原体抗体 阴性，2020-02-01 09:26 心梗三项：肌酸激酶 <2.5 ng/ml、肌钙蛋白 <0.01 ng/ml、肌红蛋白 <30 ng/ml，感染三项w：超敏C反应蛋白w > 5 mg/L、C—反应蛋白w 30.30 mg/L、降钙素原w 0.02 ng/ml。2020-02-01 09:26 B型钠尿肽前体（BNP）：B-钠尿肽前体 110.00 pg/ml，2020-02-01 09:24 血脂：甘油三酯 0.90 mmol/L、总胆固醇 2.80 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 0.76 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 1.61 mmol/L、载脂蛋白AⅠ 1.07 g/L、载脂蛋白B 0.80 g/L、脂蛋白a 260 mg/L。2020-02-01 09:24 血糖测定：葡萄糖 5.34 mmol/L。2020-02-01 09:24 心肌酶谱：肌酸激酶 31 U/L、肌酸激酶同工酶 5 U/L、乳酸脱氢酶 243 U/L、α-羟丁酸脱氢酶 192 U/L。2020-02-01 09:24 肝功能：总胆红素 6.9 umol/L、直接胆红素 3.0 umol/L、间接胆红素 3.9 umol/L、谷草转氨酶 25 U/L、谷丙转氨酶 10 U/L、谷草/谷丙 2.5。2020-02-01 09:15 血常规：白细胞 2.3×10^9/L、红细胞 4.00×10^12/L、血红蛋白 115 g/L、血小板 106×10^9/L、中性细胞数 1.69×10^9/L、中性细胞比率 73.10 %、淋巴细胞数 0.43×10^9/L、淋巴细胞比率 18.90 %。 2月3日咽拭子冠状病毒核酸检测阳性（实时荧光RT-PCR） 2月4日胸部CT：双肺影像表现，考虑病毒性肺炎可能；肝左外叶占位性病变。

鉴别诊断

本病需与其它发热性疾病如肺结核相鉴别。肺结核患者可有乏力、纳差、午后发热、盗汗、咳嗽等症状，胸片检查可见云絮状或斑片状阴影，痰结核杆菌培养及血结核抗体阴性，故可排除。 本病需与其他类型病毒性肺炎鉴别，本例查流感病毒抗原（甲/乙）均阴性。

诊治经过

诊疗计划：1.完善相关检查（血常规、凝血全套、肝肾功能，咽拭子等）；2.抗炎、抗病毒、对症治疗（左氧氟沙星，奥司他韦、干扰素等）。3.根据病情变化及辅检结果调整医嘱。 入科后给予抗病毒（奥司他韦75毫克口服每日两次，阿比朵尔0.2冲服每日三次；洛匹那韦利托那韦片400毫克口服 每天两次）、抗炎（左氧氟沙星0.5静滴每日一次；头孢哌酮2克静滴每日两次）、平喘（多索茶碱300毫克缓慢静滴每日一次）、吸氧等对症治疗（护胃：艾司奥美拉唑40毫克静滴每日一次；氯化钾片口服补钾；重组人粒细胞**因子注射液300微克皮下注射予以升高白细胞；右佐匹克隆片3毫克口服么每天一次），患者转入我科后未见发热，2020-02-04胸部CT示：1.双肺感染性病变，考虑病毒性肺炎可能（较前片2020-01-31双侧上肺病灶有所吸收；双侧下肺病灶较前增多）；2.肝左外叶占位性病变；给予患者免疫球蛋白及激素冲击治疗（甲强龙40毫克静滴）后，患者病情逐渐平稳，继续给予小剂量激素用药后停止，目前患者3天以上无发热，呼吸道症状明显好转，复查胸部CT提示双肺病灶较前好转，于2020-2-12申请新型冠状病毒RNA检测，连续2次呼吸道新型冠状病毒RNA检测阴性，达到国家出院统一标准，予以办理出院。出院情况：患者一般情况可，无发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷、喘气，体力可，大小便正常。查体：双肺呼吸音清晰，无明显干湿啰音，心界不大，心律齐，无病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛。出院医嘱：1.注意休息及防护，加强营养；2.出院后继续自我隔离14天,注意随访，必要时复查；3.出院用药：连花清瘟胶囊 口服 4粒/次 Tid，清肺排毒汤 1/袋 Bid。

诊断结果

新型冠状病毒肺炎 普通型

1，女性35岁，发热、咳嗽10天入院，有疫区接触史，结合CT及核酸检测阳性，新型冠状病毒肺炎诊断明确。 2，此患者诊断及治疗均按照新冠肺炎诊疗指南进行。抗病毒抗炎平喘吸氧对症处理等，治疗有效，过程中还给予免疫球蛋白及激素冲击治疗，以提高患者免疫力，患者病情逐渐平稳后给予小剂量激素用药后停止，患者3天以上无发热，呼吸道症状明显好转，复查胸部CT提示双肺病灶较前好转，于2020-2-12申请新型冠状病毒RNA检测，连续2次呼吸道新型冠状病毒RNA检测阴性，达到国家出院统一标准，办理出院，共住院17天，出院时继续服用连花清瘟胶囊清肺排毒汤，指定地点隔离14日。 3，对于新冠肺炎出院患者，应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测，同时要求佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。定时复查，避免复阳。