主诉

车祸伤致右小腿疼痛活动受限14小时。

现病史

患者诉14小时前因车祸伤及右小腿，疼痛不适，活动受限，当时无胸闷憋喘等不适，急来我院就诊，急诊完善相关辅助检查后，以右胫腓骨骨折收住院。发病以来，患者神志清，精神一般，痛苦貌，症状可见右小腿疼痛难忍，无恶寒发热，无咳嗽咳痰，二遍未解，纳饮未行。

既往史

既往体健，否认高血压病、糖尿病、冠心病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于原籍，无外地长期久居史，无疫区接触史，无烟酒不良嗜好，24岁结婚，婚后育有一子，子及配偶体健，无家族遗传病史。

查体

T：36.4℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：135/74mmHg
神志清，精神可，发育正常，营养良好，自主体位，平车入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未扪及肿大. 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧胸部正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律82次/分，律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。胆囊无压痛，肝胆胰脾未触及肿大，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 脊柱四肢：脊柱双上肢无畸形、脊柱活动可，左下肢无明显畸形，右下肢检查见外科情况，神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。肛门直肠：未查。生 殖 器：未查。外科情况：右小腿中下段肿胀明显，右小腿有反常活动，可以扪及骨擦感，足背动脉搏动良好，胫后动脉搏动良好，足趾感觉活动好，血运好。

辅助检查

DR:右胫腓骨骨折，胫腓骨断端错位成角。

初步诊断

右胫腓骨骨折

诊断依据

1.外伤后右小腿肿胀疼痛畸形14小时入院。 

2.查体，右小腿中下段肿胀明显，右小腿有反常活动，可以扪及骨擦感，足背动脉搏动良好，胫后动脉搏动良好，足趾感觉活动好，血运好。 

3.DR示右胫腓骨中断骨折，断端错位明显。

鉴别诊断

依据症状体征以及辅助x片检查诊断明确，无需鉴别。临床需注意是否有病理性骨折：多为低能量损伤，患者既往可由疼痛肿胀，夜间疼痛，也可无任何症状。影像学表现为骨折部位有明显骨破坏表现。

诊治经过

患者入院后完善心电图血常规凝血检查以后，排除手术禁忌症，择期在硬膜外麻醉下行胫腓骨骨折闭合复位髓内钉固定术，术前预防使用抗生素头孢呋辛钠，髌韧带正中切口，于胫骨结节内侧三角锥开孔，近端扩髓，插入导针，顺利通过骨折端，依次软钻扩孔，扩到11号，用10×300毫米髓内钉固定 ，依次远端锁两钉，近端锁两钉，术中透视位置良好，骨折断端稳定，术后给予头孢呋辛钠抗感染，七叶皂苷钠消肿，血塞通活血化瘀，服用阿发骨化醇，接骨片，迪巧促进骨折愈和治疗，术后两天换次药，两周拆线，术后早期可以借助拐杖，部分负重行走。

诊断结果

右胫腓骨骨折

髓内钉治疗骨折有一些优越性，包括恢复骨折的对线和进行早期负重，髓内钉治疗临床效果很好，并且骨不连的发生率低。髓内钉起到内固定“夹板”的作用，形成一个由骨和髓内钉共同起作用，稳定骨折端的复合体。胫骨干骨折多发生于运动损伤以及公路交通事故，发生交通事故时，行人被汽车保险杠撞击或挤压，容易发生胫骨干的骨折，由于胫骨前内侧软组织覆盖薄弱，因此发生胫骨干骨折时，软组织损伤的情况，对于判断损伤的严重程度，以及制定治疗计划都是非常重要的。术前计划必须考虑到局部血运不良（无论是直接的还是间接的表现）以及广泛的软组织缺损对手术安全性的影响，对于一些病例，最好首先用外固定支架桥接骨折部位，待软组织肿胀消退以后再改行内固定治疗。胫骨骨折时伴有血管损伤的情况，比神经损伤更为常见，为了避免此后发生骨筋膜间室综合症以及带来的严重后果，必要的时候最好进行小腿前侧筋膜间室切开减压。本类病人胫骨腓骨干部的骨折断端明显的移位是一个简单的短斜形骨折，有不稳定因素的情况。AO分型42-A2。因此需要通过手术进行固定。对于大部分闭合性骨折及软组织覆盖良好的开放性骨折而言，髓内钉固定都可以获得成功。手术时，不正确的手术切口、进钉点及髓内钉位置均可能对髌韧带造成明显的激惹。一个可能的远期并发症是由于髓内钉较细或者骨折愈合时间延长而出现锁钉的断裂。本类病人通过闭合复位，骨折断端的血运得到了充分的保护，在髓内钉弹性固定的保护下，骨折愈合是没有问题的，并且可以进行早期的功能康复锻炼，术后恢复良好