摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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过度悲伤还是过于兴奋?注意应激性心脏病——心碎综合症

董爱芝内科-心血管内科 副主任医师

更新时间:2021-11-20 09:31

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病例摘要

【基本信息】女,53岁,在职

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.应激性心脏病 2.2型糖尿病 3.高血压病三级(极高危) 4.慢性胃炎

【治疗方案】双联抗血小板聚集+他汀类药物调脂稳定粥样斑块,曲美他嗪改善心肌代谢等对症治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】应激性心脏病——心碎综合症

【病案介绍】

主诉

发作性胸闷、气喘4年,加重伴胸痛6小时。

现病史

患者4年前开始出现发作性胸闷、气短,多于劳累及情绪激动时发作,休息可以逐渐缓解,无胸痛、肩背部放射痛,无咳嗽、咳痰、发热,曾经在我院诊断为冠心病,长期口服阿司匹林、消心痛等药物治疗,上述病情偶有发作。患者入院前6小时情绪激动后出现胸闷、气短加重,并且伴有明显的胸痛,主要是胸骨后及心前区持续的钝痛,含服硝酸甘油不能缓解,由于过度悲伤不能自主活动。

既往史

既往高血压病是7年,血压最高达到170/110毫米汞柱,平素口服利血平等药物治疗,血压控制情况不详;2型糖尿病病史5年,平时口服二甲双胍等药物治疗,血糖控制情况不详;曾化验尿蛋白偏高;慢性胃炎病史5年,未正规诊治。

个人史

个人史无异常,无疫区、疫情接触史,无烟酒等不良嗜好。

查体

T:36.8℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:129/76mmHg
查体:神志清,精神差,能够配合查体。双肺呼吸音粗,无干湿性啰音,心浊音界正常,心律80次每分钟。心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双下肢无浮肿,其余查体均正常。

辅助检查

肌钙蛋白I:0.06ng/ml D-二聚体:0.6mg/L 脑钠肽:371.3pg/ml 肌钙蛋白T低于0.04ng/ml 电解质均在正常范围, 肝肾功能、血脂、血常规正常, 血气分析显示:呼吸性碱中毒, 糖化血红蛋白6.69%, 心电图:窦性心律,I度房室传导阻滞,多导联缺血性ST-T改变。

【诊治过程】

初步诊断

1.急性冠脉综合征 2.2型糖尿病 3.高血压病三级(极高危) 4.慢性胃炎

诊断依据

1.中年女性,既往有高血压,糖尿病,慢性胃炎病史,血压最高达到170/110毫米汞柱, 2.发作性胸闷气短,4年余加重,伴胸痛6小时 3.查体:血压129/76毫米汞柱,心律80次/分钟,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 4.辅助检查:心电图,窦性心律,I度房室传导阻滞,多导连缺血性ST-T改变。

鉴别诊断

1.主动脉夹层:胸痛常呈现撕裂样,迅速达到高峰,并且向背部,腹部,腰部和下肢放射,双侧上肢血压和脉搏可以有明显差别,可有下肢暂时性瘫痪偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现,可以有急性心肌梗死的心电图改变,以及血清酶学改变,心脏超声心动图检查有助于诊断,该患者疼痛的性质不支持主动脉夹层诊断。 

2.肺动脉栓塞:可以引起胸痛,咳血,呼吸困难,休克等表现,但有右心负荷急剧增加的表现,如紫绀、第二心音亢进,颈静脉充盈,肝肿大,下肢水肿等表现,心电图呈现S1Q3T3的表现,与急性心肌梗死的演变迥然不同,本患者临床表现及辅助检查不支持该诊断。

诊治经过

一.入院后给予以下治疗: 

1.双联抗血小板聚集:阿司匹林负荷0.3克,波立维负荷300毫克,之后阿司匹林0.1gqd,氯吡格雷75mgqd, 

2.他汀类药物调脂稳定粥样斑块,曲美他嗪改善心肌代谢, 

3.控制血压血糖,冠心病二级预防:贝那普利10mg qd,二甲双胍0.5gtid,达格列净5mgqd, 4.泮托拉唑抑酸保护胃黏膜治疗, 

5.静脉应用活血化瘀药物。 

二.入院后四十八小时内行冠脉造影检查,没有发现冠脉明显狭窄。 

三.冠脉造影正常后给予停用氯吡格雷,其他药物继续口服。 四.给予患者心理安慰,缓解悲痛、焦虑、紧张情绪。

诊断结果

1.应激性心脏病 2.2型糖尿病 3.高血压病三级(极高危) 4.慢性胃炎

【分析总结】


该患者入院时有胸痛发作,并且既往也有胸痛发作的情况,此次入院有明显过度悲伤、受刺激的病史,心电图确实有缺血的改变,考虑过度悲痛诱发心肌缺血甚至部分心肌坏死,所以入院时按急性冠脉综合征处理,给予双联抗血小板聚集、他汀类药物调脂稳定作用斑块,以及硝酸酯类药物扩冠,β受体阻滞剂减慢心律、降低心肌耗氧治疗,症状明显缓解,入院后第2天行冠脉造影检查,结果发现冠脉没有任何的狭窄以及斑块,结合患者近几天由于丈夫突发脑出血病危,精神受到严重刺激的病史,首先考虑存在应激性心脏病的诊断,又称为心碎综合征。这种疾病指的是患者有胸痛、胸闷、心悸等症状,发病前有过度悲伤、过于兴奋等精神刺激的病史,部分患者甚至有心肌酶升高,但是冠脉造影显示没有冠脉狭窄的存在。此病1990年在日本被首次发现。由于患者遭遇惊吓或剧烈的感情打击,情绪波动过大,交感神经过度兴奋,肾上腺素水平迅速增高(肾上腺素水平要比正常时高30倍),肾上腺素、炎症介质及其他化学物质会影响心肌的正常活动,或令毛细血管收缩,造成心脏上半部突然收缩(心尖部球形改变),心脏的跳动能力突然减弱,造成类似冠心病心绞痛发作的症状。 现代医学早已证明了人的精神、思维只由大脑控制,与心脏并无直接联系。但是研究表明,心理因素对“心碎综合征”的影响是客观存在的。 中医古籍中提到“七情”(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊),是七种正常的情绪反应,如突然的、剧烈的或长期的精神刺激,情绪反应过度强烈或持久,就影响内脏功能而致病。 在现代社会更见到与心理社会因素有关的疾病显著增多,由心理因素引起的身体疾病,谓之心身疾病,“心碎综合征”就是一种比较典型的心身疾病。“心碎综合征”的发生与人的性格有关,美国学者最早将人的性格分为A型和B型,A型性格表现为急躁,易冲动,缺乏耐心,强烈的时间紧迫感,争强好胜等;B型性格为从容不迫,耐心容忍,不争强好胜,会安排作息。A型性格容易患“心碎综合征”。心电图检查,心碎综合征患者的心电图可以有类似急性冠脉综合征的变化,甚至有心肌酶谱升高。 但是心肌梗死患者的酶指数会较正常高出数10倍,而心碎综合征则只会高于上限少许。 心脏超声波超声波扫描可发现心碎综合征患者的特异性,即心室失去正常的收缩功能。而一般心脏病只会因部分血管栓塞,导致影响该区域的心脏收缩功能。冠脉造影检查可准确发现心碎综合征患者的血管通畅无阻,而心肌梗死患者会有冠脉严重狭窄甚至闭塞。治疗上,对于心碎综合征的有效治疗,最重要的是给予心理安慰治疗,当病人的哀伤随时间平伏下来后,心脏功能可逐步恢复。当病人初发病时,应给予适当的支援性治疗(一般心脏病的治疗方法),包括: 药物:适当利用扩张心血管药物、扩张动脉血管药物等,待病情稳定后可以停药。心碎综合征的症状虽然严重,但是危险性低,一般数周或数月后,随着病人哀伤完全平伏后,其心脏功能通常可完全恢复正常,不会留下后遗症或高危心脏病发的因素。

病例来源:爱爱医

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李洪宇 心血管内科主任医师

学习了

李洪宇 心血管内科主任医师

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李洪宇 心血管内科主任医师

学习了

杨晓铭 麻醉科副主任医师

个人觉得长期服用利血平片的副作用。现在不主张用利血平降压,胃溃疡,悲观情绪低落容易**等。

韩华 心电图科医师

谢谢分享

包培锋 中西医结合科医师

学习了

闫兰芬 普通内科副主任医师

长知识了,在临床上经常会遇见这种情况,双心同治

刘瑞峰 心血管内科主治医师

双心同治

张国艳 普通内科主治医师

患者有明确的病因,在应急状态下发病,做相关检查后,明确诊断治疗得到,值得学习

郭凤祥 心血管内科主治医师

双心疾患

刘海燕 呼吸内科副主任医师

需要进一步检查

徐虹 心血管内科主治医师

值得学习!谢谢老师

唐毅 心血管内科医师

如无辅助检查,可能诊断为癔症

乔晶一 心血管内科医师

急性冠脉综合征的话应用曲美他嗪是否有不妥之处?

卢煦光 普通内科主治医师

领教了