主诉

发作性胸闷、气喘4年，加重伴胸痛6小时。

现病史

患者4年前开始出现发作性胸闷、气短，多于劳累及情绪激动时发作，休息可以逐渐缓解，无胸痛、肩背部放射痛，无咳嗽、咳痰、发热，曾经在我院诊断为冠心病，长期口服阿司匹林、消心痛等药物治疗，上述病情偶有发作。患者入院前6小时情绪激动后出现胸闷、气短加重，并且伴有明显的胸痛，主要是胸骨后及心前区持续的钝痛，含服硝酸甘油不能缓解，由于过度悲伤不能自主活动。

既往史

既往高血压病是7年，血压最高达到170/110毫米汞柱，平素口服利血平等药物治疗，血压控制情况不详；2型糖尿病病史5年，平时口服二甲双胍等药物治疗，血糖控制情况不详；曾化验尿蛋白偏高；慢性胃炎病史5年，未正规诊治。

个人史

个人史无异常，无疫区、疫情接触史，无烟酒等不良嗜好。

查体

T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：129/76mmHg
查体：神志清，精神差，能够配合查体。双肺呼吸音粗，无干湿性啰音，心浊音界正常，心律80次每分钟。心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿，其余查体均正常。

辅助检查

肌钙蛋白I：0.06ng/ml D-二聚体：0.6mg/L 脑钠肽：371.3pg/ml 肌钙蛋白T低于0.04ng/ml 电解质均在正常范围， 肝肾功能、血脂、血常规正常， 血气分析显示：呼吸性碱中毒， 糖化血红蛋白6.69%， 心电图：窦性心律，I度房室传导阻滞，多导联缺血性ST-T改变。

初步诊断

1.急性冠脉综合征 2.2型糖尿病 3.高血压病三级（极高危） 4.慢性胃炎

诊断依据

1.中年女性，既往有高血压，糖尿病，慢性胃炎病史，血压最高达到170/110毫米汞柱， 2.发作性胸闷气短，4年余加重，伴胸痛6小时 3.查体:血压129/76毫米汞柱，心律80次/分钟，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音， 4.辅助检查：心电图，窦性心律，I度房室传导阻滞，多导连缺血性ST-T改变。

鉴别诊断

1.主动脉夹层：胸痛常呈现撕裂样，迅速达到高峰，并且向背部，腹部，腰部和下肢放射，双侧上肢血压和脉搏可以有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现，可以有急性心肌梗死的心电图改变，以及血清酶学改变，心脏超声心动图检查有助于诊断，该患者疼痛的性质不支持主动脉夹层诊断。 

2.肺动脉栓塞：可以引起胸痛，咳血，呼吸困难，休克等表现，但有右心负荷急剧增加的表现，如紫绀、第二心音亢进，颈静脉充盈，肝肿大，下肢水肿等表现，心电图呈现S1Q3T3的表现，与急性心肌梗死的演变迥然不同，本患者临床表现及辅助检查不支持该诊断。

诊治经过

一.入院后给予以下治疗： 

1.双联抗血小板聚集：阿司匹林负荷0.3克，波立维负荷300毫克，之后阿司匹林0.1gqd，氯吡格雷75mgqd， 

2.他汀类药物调脂稳定粥样斑块，曲美他嗪改善心肌代谢， 

3.控制血压血糖，冠心病二级预防：贝那普利10mg qd，二甲双胍0.5gtid，达格列净5mgqd， 4.泮托拉唑抑酸保护胃黏膜治疗， 

5.静脉应用活血化瘀药物。 

二.入院后四十八小时内行冠脉造影检查，没有发现冠脉明显狭窄。 

三.冠脉造影正常后给予停用氯吡格雷，其他药物继续口服。 四.给予患者心理安慰，缓解悲痛、焦虑、紧张情绪。

诊断结果

1.应激性心脏病 2.2型糖尿病 3.高血压病三级（极高危） 4.慢性胃炎

该患者入院时有胸痛发作，并且既往也有胸痛发作的情况，此次入院有明显过度悲伤、受刺激的病史，心电图确实有缺血的改变，考虑过度悲痛诱发心肌缺血甚至部分心肌坏死，所以入院时按急性冠脉综合征处理，给予双联抗血小板聚集、他汀类药物调脂稳定作用斑块，以及硝酸酯类药物扩冠，β受体阻滞剂减慢心律、降低心肌耗氧治疗，症状明显缓解，入院后第2天行冠脉造影检查，结果发现冠脉没有任何的狭窄以及斑块，结合患者近几天由于丈夫突发脑出血病危，精神受到严重刺激的病史，首先考虑存在应激性心脏病的诊断，又称为心碎综合征。这种疾病指的是患者有胸痛、胸闷、心悸等症状，发病前有过度悲伤、过于兴奋等精神刺激的病史，部分患者甚至有心肌酶升高，但是冠脉造影显示没有冠脉狭窄的存在。此病1990年在日本被首次发现。由于患者遭遇惊吓或剧烈的感情打击，情绪波动过大，交感神经过度兴奋，肾上腺素水平迅速增高(肾上腺素水平要比正常时高30倍)，肾上腺素、炎症介质及其他化学物质会影响心肌的正常活动，或令毛细血管收缩，造成心脏上半部突然收缩(心尖部球形改变)，心脏的跳动能力突然减弱，造成类似冠心病心绞痛发作的症状。 现代医学早已证明了人的精神、思维只由大脑控制，与心脏并无直接联系。但是研究表明，心理因素对“心碎综合征”的影响是客观存在的。 中医古籍中提到“七情”(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊)，是七种正常的情绪反应，如突然的、剧烈的或长期的精神刺激，情绪反应过度强烈或持久，就影响内脏功能而致病。 在现代社会更见到与心理社会因素有关的疾病显著增多，由心理因素引起的身体疾病，谓之心身疾病，“心碎综合征”就是一种比较典型的心身疾病。“心碎综合征”的发生与人的性格有关，美国学者最早将人的性格分为A型和B型，A型性格表现为急躁，易冲动，缺乏耐心，强烈的时间紧迫感，争强好胜等；B型性格为从容不迫，耐心容忍，不争强好胜，会安排作息。A型性格容易患“心碎综合征”。心电图检查，心碎综合征患者的心电图可以有类似急性冠脉综合征的变化，甚至有心肌酶谱升高。 但是心肌梗死患者的酶指数会较正常高出数10倍，而心碎综合征则只会高于上限少许。 心脏超声波超声波扫描可发现心碎综合征患者的特异性，即心室失去正常的收缩功能。而一般心脏病只会因部分血管栓塞，导致影响该区域的心脏收缩功能。冠脉造影检查可准确发现心碎综合征患者的血管通畅无阻，而心肌梗死患者会有冠脉严重狭窄甚至闭塞。治疗上，对于心碎综合征的有效治疗，最重要的是给予心理安慰治疗，当病人的哀伤随时间平伏下来后，心脏功能可逐步恢复。当病人初发病时，应给予适当的支援性治疗（一般心脏病的治疗方法），包括： 药物：适当利用扩张心血管药物、扩张动脉血管药物等，待病情稳定后可以停药。心碎综合征的症状虽然严重，但是危险性低，一般数周或数月后，随着病人哀伤完全平伏后，其心脏功能通常可完全恢复正常，不会留下后遗症或高危心脏病发的因素。