【病案介绍】
现病史
患者自幼发育可，讲话走路与同龄儿无异。3、4岁时家人就发现其情绪欠稳定，家人批评时会发脾气，主要是针对母亲，对家人推推搡搡，如果不满足其要求就在地上打滚发脾气。读书后学习成绩可，与同学关系可。平时在家里表现较任性，要求满足不了就发脾气。2个多月前病情无明显诱因加重，表现为无故发脾气，经常无端端就大发脾气，甚至会动手打妈妈，用拳头及巴掌打母亲的行为。1个月前曾在中山三院行心理治疗，具体不详，病情无明显好转。家人觉其病情严重，今日带其来诊。门诊拟“自愿住院”收入我科。患者睡眠差，难以入睡，饮食可，大便一般3-4天，小便正常，体重无明显变化。
既往史
否认躯体疾病史,否认头颅外伤史,否认手术史,否认昏迷/抽搐史,否认性病史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范。
个人史：胞3行2。
妊娠和出生情况：孕时母亲健康；孕期：足月；生产方式：剖宫产；出生时无窒息缺氧，Apgar评分不详。
童年发育:如同龄儿童，1+岁会说话，1+岁会走路，3岁会控制大小便。
家庭社会环境：父亲较少回家，几个月甚至半年不回家一次，母亲为家庭主妇，家庭经济状况一般。在读五年级
家族史：两系三代无精神疾病史
查体
T：36.8℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：115/68mmHg
双肺清音，未及干、湿啰音，心律96次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，腹软、无压痛，四肢无水肿。患者神清，精神可，时间、地点及人物定向力，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，感觉系统未见明显异常，四肢肌张力正常，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出，颈软无抵抗。
专科检查：意识清，年貌相符，衣着整洁，接触被动，问之可答，对答切题，思维连贯，未引出幻觉-妄想等体验，易激惹，称自己是因为打妈妈被送进来。问为什么这段时间情绪波动明显，甚至打妈妈，患者称因为在学校与朋友出现了矛盾，向母亲倾诉但母亲不理解，因此打母亲。意志活动增强，在聊天期间在玩手机，不愿医生跟母亲聊天。自知力缺失，不愿住院治疗。
辅助检查
无特殊
【诊治过程】
初步诊断
精神障碍待查：抑郁发作？
诊断依据
患者青少年女性，11岁4月女性，慢性起病，急性发作。主要表现为情绪不稳定6年余，加重伴**2月，既往在外院行心理治疗，具体不详，效果不佳，无重大躯体疾病，无精神活性物质滥用。患者近来表现情绪激动，有冲动**的行为。考虑诊断：精神障碍待查：抑郁发作？ 待上级医师查房后明确诊断。
鉴别诊断
1.器质性精神障碍：支持点：上述症状；不支持点：患者11岁4月女性，既往体健，此次发病无明显认知障碍、肢体无力、四肢抽搐等不适，入院体查及神经系统检查未见明显异常；结论：考虑可能性小，可完善相关检查进一步排除。
2.精神活性物质所致精神障碍：支持点：上述症状；不支持点：患者本人及家属均否认精神活性物质接触史，入院无戒断症状；结论：可排除。
诊治经过
入院后完善相关检查，血常规、肝肾功能、离子、甲功、血脂、性激素、心电图、胸片、TCD、脑电图、脑地形图、诱发电位、事件相关电位、各项彩超及头颅MR等未见明显异常。经三级医师查房后，诊断为“对立违抗性障碍”。予奥卡西平（max0.9g/d）加强情绪稳定及控制冲动，及其他对症支持治疗，并辅以物理、康复及心理治疗。经系统治疗，患者目前病情稳定。出院情况：患者无诉躯体不适，未见明显药物不良反应，饮食、睡眠可，大小便正常。查体无特殊。精神检查：意识清，接触可，检查合作；思维连贯，对答切题，未见幻觉、妄想；情感适切，情绪平稳，能和妈妈平和交流；意志活动可，未见冲动行为；自知力存在，能够正确认识疾病，并表示能够坚持服药。目前评估无**、自伤风险，危险性行为评估0级。
诊断结果
对立违抗性障碍
【分析总结】
患者11岁女性，慢性起病，病程6年余。病史主要表现为近6年余经常发脾气，很敏感、为小事恼怒，和母亲争辩，挑衅母亲，和母亲对抗，有时自己有错误却指责家人，近2月上述症状加重，但对象仅限于家人，与他人相处好；精神检查未查及幻觉-妄想综合征、抑郁综合征或躁狂综合征等体验。既往无重大躯体疾病史，体查及神经系统检查无特殊，本人及家属否认精神活性物质接触史。综上，根据ICD-10诊断标准，目前诊断为对立违抗性障碍。本障碍的基本特征是一类持久性的违抗、敌意、对立、挑衅和破坏行为，这些行为明显超出了同龄儿童在相同社会文化背景中的行为的正常范围，但不包括更严重的侵犯他人权利的行为。有此障碍的儿童倾向于频繁主动地蔑视成人的要求或规定，故意招惹别人。患儿易怒，常怨恨别人，别人也易招患儿生气，患儿会因自身的错误或困难而责备这些人。患儿对挫折的耐受性一般都很差，好发脾气。典型病历中，患儿的违抗带有挑衅性质，由此引发对立，并常显示出过分粗野、不合作和抵抗权威。
病例来源：爱爱医
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