【病案介绍】
现病史
患者就读初一时缘于学习压力大，2019.3月连续一个月频繁熬夜，几乎每天休息4-5小时，且眠浅易醒。次日出现头晕、头痛不适，上课注意力下降，学习成绩明显降低，心情较前低落。调整作息后，上述症状能缓解。4月份得知期中考试成绩较前明显下降后，头晕、头痛加重，诉心情很烦躁，上课会忍不住轻轻敲打桌子或者抖腿。遂于南宁市第五人民医院就诊，诊断为“未特定强迫障碍”，予“舍曲林50mg/d，奥氮平2.5mg/d”，服药一次后出现呕吐、全身乏力不适，遂未继续服药。其后自行在当地诊所予中药治疗（具体欠详），头晕、头痛缓解，仍心情烦躁，无法专心上课，且不愿意做数学作业（错误率高），频繁担心自己学习成绩。5月份家属携其前往“广西桂平市人民医院”就诊，诊断欠详，予“舍曲林25mg/d”治疗，患者服药一次后，次日乏力，无法起床上学，遂自行停药。家属为求进一步治疗，遂前往我院就诊。起病以来，否认发热，抽搐，昏迷史，否认持续情感高涨史或情绪低落史，否认有消极言语或自伤**行为，否认精神活性物质使用史。近期睡眠尚可，胃纳欠佳，二便可，体重未见明显下降。
既往史
否认躯体疾病史,否认头颅外伤史,有手术史，患者4岁时在广西南宁医科医院行5次“尿道下裂”手术史，自诉已治愈。,否认昏迷/抽搐史,否认性病史,否认传染病史,有食物药物过敏史,,对“鱼腥草”及海鲜过敏，服用后出现皮疹。否认输血史,预防接种史规范。
个人史：生长发育与同龄人无异，病前成绩优异。独生子女，父亲在患儿7岁时因肝癌出生，现与母亲一起生活。
家族史：父母两系三代中，否认有神经、精神疾病或者类似疾病的个体。
查体
T：36.6℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/82mmHg
心肺腹查体无特殊。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
精神检查：意识清，定向准，接触被动合作，思维正常，语速可，语音低。未引出幻觉、妄想。情绪稍焦虑，诉上课不能集中注意力，只能坚持20分左右，伴头晕、思睡、乏力，影响学习成绩，希望能解决这些困难，焦虑的时候会出现坐立不安、东张西望、抖腿表现，抖腿自诉能控制，易心烦，无易激惹、易发脾气，伴情绪稍低落，愁眉苦脸，但能开心起来，精力下降，日常生活正常，兴趣可。否认自伤**的念头。否认有情绪高涨史。近一个月食欲减退，饭量减少一半，夜眠可。智能粗测可，计算力、记忆力正常，自知力存在。
辅助检查
2019.4.29“某市第五人民医院”头颅CT及TCD无明显异常。2019.5.8“广西某市人民医院”脑电图及血常规，甲状腺功能未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
精神障碍查因：焦虑状态？抑郁障碍？
诊断依据
患者13岁男性，2月余病程。病史头晕、头痛2月余，心情烦躁1月。精神检查患者情绪焦虑，注意困难，运动性紧张（坐立不安，抖腿，头痛），植物神经活动亢进（心慌不适）等，以及思睡，乏力，情绪低落的抑郁表现。否认精神活性物质使用史，外院头颅CT及脑电图未见异常。自知力存在，学习成绩明显下降。
鉴别诊断
1.器质性疾病所致精神障碍：支持点：上述精神症状；不支持点：患者13岁男性，慢性起病，近期无发热、晕厥、抽搐、等表现，入院体查及神经系统检查无异常，既往无重大躯体疾病病史；外院头颅CT及甲状腺功能未见异常，结论：可能性不大，可完善相关检查进一步排除。
2.适应障碍：支持点：上述精神症状；不支持点：病史反应患者初一第一学期状态尚可（并未是改变环境后第一个月内发生），结论：可能性不大，待进一步完善精神检查后予以排除。
诊治经过
入院后完善相关检查，2019.05.15辅助检查：肝肾功、心肌酶、血脂、血糖、离子、免疫6项、甲功、促肾上腺素、心电图、胸片均未见异常。经三级查房后，明确诊断，治疗上予坦度螺酮10mgbid抗焦虑治疗，辅以心理治疗及经颅磁**的脑功能循环治疗等物理治疗。经治疗，患者情绪逐步好转，未见冲动、易激惹表现，无自伤、**观念及行为。出院情况：患者情绪稳定，接触被动合作，仍有出院诉求，未见冲动、易激惹表现，否认自伤、**行为，对疾病有认识，但对住院仍较抗拒，劝说能听，愿意配合医护治疗。查体未见明显异常。
诊断结果
适应障碍
【分析总结】
患者13岁男性，2月余病程，因“头晕、头痛2月余，心情烦躁1月”入院。精神检查患者情绪焦虑，注意困难，运动性紧张（坐立不安，抖腿，头痛），植物神经活动亢进（心慌不适）等，以及思睡，乏力，情绪低落的焦虑性抑郁表现。否认精神活性物质使用史，外院头颅CT及脑电图未见异常。自知力存在，学习成绩明显下降。患者经历由小学进入初中的环境改变，病程2月，综上，参考ICD-10考虑诊断：适应障碍。适应性障碍的发生与应激性事件存在一定的时序关系，通常在应激性事件或生活改变后一个月内起病，病程往往较长，但一般不超过六个月。可发生于任何年龄，多见于成年人。女性略高于男性。适应障碍多数随着事过境迁、**的消除或者经过调整而形成新的适应，精神障碍随之缓解。患者有可能提高了适应性水平，今后的社会适应有可能随之改善，但也有可能仅仅为一种暂时性的缓解，今后的社会适应有可能随之改善，但也有可能仅仅为一种暂时性的缓解，今后遇到其他生活变化、生活事件或困难处境还有可能再次发生，其演变处决于患者的性格、应对及防御方式、社会适应能力等方面的缺陷是否得到弥补或改善。
病例来源：爱爱医
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学习了，谢谢老师的分享
谢谢分享，学习了
夲病治疗最好西中药及心理治疗同步进行，效果好不良反应少，远期效果好。
定额接诊怎么一个题也没有了？