探讨胎死宫内的因素及发生后的引产方式
张芃妇产科-妇产科综合 主治医师
更新时间：2023-10-10 09:49
关注
病例摘要
【基本信息】女，26岁
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.胎死宫内（引产后） 2.脐带扭转 3.分娩时Ⅰ度会阴裂伤
【治疗方案】行水囊引产术
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】行水囊引产术
【病案介绍】
主诉
停经31周，自觉胎动减少1天
现病史
孕妇平素月经规则；停经40+天测尿HCG阳性。停经早期未出现纳差不适，无放射线接触史；早孕期无病毒感染，未接触其他有害物；停经4+月出现胎动,停经13周在我院建卡检查共6次，自诉因就诊紧急，未提**检资料；自诉唐氏三联筛查低风险（未见单）。现孕妇停经31周，患者昨天下午开始自觉无明显胎动，无下腹痛，无**流液及流血。今日下午至我院急诊就诊，查胎监II级（基线正常，未见变异及加速）。现急诊拟“胎儿宫内窘迫？”收入院。停经以来孕妇无头痛、头晕，无眼花、视曚，无肢体浮肿及抽搐。无发热。食欲食量良好，睡眠情况良好，孕前体重50.00kg，体重增加10公斤，大便正常，小便正常。
既往史
否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史。
查体
T：36.6℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：110/77mmHg
T:36.6℃ ,P:98次/分,R:20次/分,BP:110/77/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动**，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，**正常对称，**凸。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。
专 科 检 查
宫底高度27.0cm，腹围89.0cm，胎方位左枕前(LOA)，宫缩无，先露头，未衔接，胎心音123次/分。阴检未查。
辅助检查
血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。
TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性，乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（阳性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阴性）,HBcAb（阴性）
糖耐量试验：4.70-6.40-5.99mmol/L。
2019年12月21日 外院二维彩超：宫内晚孕头位，约31+周，胎心律过慢，羊水过多（BPD82mm，FL61mm，胎盘位于后壁，厚38mm，成熟度I度，羊水指数约203mm，透声性好，胎心音101次/分）。
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性胎儿宫内窘迫？（孕2产0宫内妊娠31周LOA单活胎）
诊断依据
现孕妇停经31周，患者昨天下午开始自觉无明显胎动，无下腹痛，无阴道流液及流血。今日下午至我院急诊就诊，查胎监II级（基线正常，未见变异及加速），2019年12月21日 外院二维彩超：宫内晚孕头位，约31+周，胎心律过慢，羊水过多（BPD82mm，FL61mm，胎盘位于后壁，厚38mm，成熟度I度，羊水指数约203mm，透声性好，胎心音101次/分）。
鉴别诊断
1.急性胎儿宫内窘迫：常发生在孕晚期，妊娠期和分娩时，突然出现胎心律减慢或者胎动异常。
诊治经过
入院后立即完善相关检查，产科彩超下发现胎心减慢，脐带真结，脐带血流断流。急速返回病房后探及胎心约30次/分，考虑胎儿宫内窘迫，告知继续等待可能发生胎死宫内。但即使现在紧急剖宫产，也可能出现胎死宫内、死产、缺血缺氧性脑病、胎儿脑瘫等情况，孕妇及其家属表示知情理解，至手术室后，床边未闻及胎心音，使用手术室超声机未探及胎心搏动，考虑已胎死宫内，告知孕妇及其家属情况，孕妇及其家属表示知情理解，签字要求放弃胎儿，放弃剖宫产，拟返回病房。后行水囊引产术。后娩出顺产单女死婴，出生体重1.73 Kg，身长45cm，Apgar评分0-0-0分，脐带长度45cm，脐带扭转35周，胎盘娩出完整，胎膜娩出基本完整，检查软产道，会阴I°裂伤予缝合。产后宮缩好，予产房观察2小时，共出血240ml。安返爱婴区。产后予头孢硫脒静滴防感染、并予缩宫素促子宫复旧治疗，注意宮缩及**流血情况。现查宫缩好，恶露少，无异味，会阴伤口无红肿及渗液，甲级愈合。复查血液分析未见异常，予办理出院。
诊断结果
1.胎死宫内（引产后）
2.脐带扭转
3.分娩时Ⅰ度会阴裂伤
【分析总结】
1.妊娠20周后胎儿在子宫内死亡属于死胎。胎儿在分娩过程中死亡，称为死产。通常在中国的发生率为6%。死胎的病因主要有1、胎盘及脐带因素：如胎盘早剥、前置胎盘、血管前置、急性绒毛膜羊膜炎、脐带帆状附着、脐带打结、脐带扭转、脐带绕颈绕体，导致胎儿缺氧。
2.胎儿因素：胎儿严重畸形、胎儿生长受限、双胎输血综合征、胎儿宫内感染、严重遗传性疾病、母儿血型不合等。3孕妇因素：严重的妊娠合并症、并发症，如妊娠期高血压疾病、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、心血管疾病。多数的临床表现为胎动停止，子宫停止增长，胎心听不到。此患者入院时就发现胎心律较低，做彩超示30次/分，表现有胎死宫内的趋势，并且病情发展可能会非常快，患者随后就发现胎动消失，最终出现死胎，从最终的结局来看脐带扭转是引起胎死宫内的主要原因，但是患者彩超时并无发现脐带扭转，这是因为脐带很长，并且容易受到胎儿肢体的遮挡，有时候是很难看清楚的。
3.死胎的发生，首先需要应该完善病史，包括家族史、既往史、本次妊娠的情况，此患者既往孕期的病史并未见异常。之后尽早引产，引产方式方法比较多，如药物引产、经羊膜腔注入依沙吖啶引产、催产素引产，此患者孕周较大，可选用催产素+水囊引产。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
脐带因素有时候不可预测
这种情况的死胎是最易发生**的，一定及时谈话及时告知及时签字
最好的办法就是水囊引产，或者羊膜腔给药都可以的，
28周以后水囊引产比较安全，就是可惜了，如果及时剖宫产，31周多的早产儿存活率是很高的，假如发现胎心101次的时候及时做一下胎儿生物物理评分，测量大脑中动脉比值及早剖宫产兴许能保住一条生命…。作为抢救的当事人可能也会这么想，但是临床工作当中确实存在一些不可预知的问题。肯定是尽力了，我们妇产科工作者一路走来都是吸取失败教训。积累成功经验。为你们点赞。
支持水囊引产