主诉

左部外伤后流血疼痛4天

现病史

患者于4天前骑电动车摔伤，致左踝部流血疼痛，急到当地医院就诊，住院给予清创缝合，抗生素治疗，破伤风抗毒素注射，后因皮肤缺损无法治疗转入我院，门诊以“左踝部皮肤软组织缺损”收入我科。

既往史

既往体健，否认高血压病、糖尿病、冠心病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于原籍，无外地久居史，无烟酒嗜好，23岁结婚，月经正常，无痛经史，婚后育有一子一女，子女及配偶体健，无家族遗传病史。

查体

T：37.0℃，P：68次/分，R：17次/分，BP：123/78mmHg
神志清，精神可，发育正常，营养良好，自主体位，平车入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未扪及肿大. 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧**正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律68次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。胆囊无压痛，肝胆胰脾未触及肿大，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 脊柱四肢：脊柱双上肢无畸形、脊柱活动可，双下肢无畸形，左踝见外科查体。 神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 外科情况：左内踝处有约11*4.5厘米皮肤缺损，边缘不整，部分骨质外露，创面血运好，无分泌物，足部动脉波动好，踝关节背伸跖屈正常，足趾血运好，活动好。

辅助检查

血常规正常，肝功正常。总胆固醇CH5.5mmol/l，GLU5.6mmol/l，心电图正常 ，左踝DR示未见骨折征像。

初步诊断

左内踝皮肤软组织缺损

诊断依据

1.左部外伤后流血疼痛4天入院。 

2.左内踝处有约11*4.5厘米皮肤缺损，边缘不整，部分骨质外露，创面血运好，无分泌物，足部动脉波动好，踝关节背伸跖屈正常，足趾血运好，活动好。

鉴别诊断

动脉硬化性闭塞症引起的溃疡，该病一般发生在年龄较大的病人，有动脉硬化引起来的远端皮肤缺血坏死形成溃疡，一般伤口不新藓，伴有恶臭，伤口经久不愈，血管彩超和血管造影可有助鉴别诊断。

诊治经过

患者入院以后，完善各项检查，无手术禁忌症于入院后第三天，行胫后动脉穿支皮瓣修复创面术，供皮区于腹部另取皮片植皮，术中发现胫后动脉穿支较粗大，皮瓣供血良好，术中使用抗生素，术后继续使用抗生素，头孢米诺钠抗感染，血塞通活血化瘀，七叶皂苷钠消肿，**30毫克，每天两次肌注，防止血管痉挛，术后十天拆除植皮包，植皮成活，两周拆线，皮肤成活伤口愈合良好。

诊断结果

左内踝皮肤软组织缺损

胫后动脉穿支皮瓣是小腿内侧胫后动脉的肌间隙穿血管营养皮瓣的一种，对修复小腿下1/3和踝部的创面十分有利，临床上应用较广泛，胫后动脉下段位置表浅位于胫后胫骨后方趾长屈肌与跟腱之间的沟内，胫后动脉在内踝上可以发出两条较大的穿支血管，血管口径在1.0毫米左右，并与其它穿支血管相互吻合，参与小腿内侧筋膜血管网的构成，胫后动脉穿支血管有两条伴行静脉，将静脉血流引流到深处的胫后静脉，皮瓣的设计是以胫骨内侧髁中点向跟腱与内踝中点作一连线，即为胫后动脉中下段的投影线，亦是皮瓣设计的轴心线，在内踝上方以超声多普勒进行探听 标出内踝上穿血管的发出位置，如果没有血流仪。也可以在皮瓣轴心线与内踝尖上方4和7厘米各注两点标记，我们术中设计皮瓣较创面大一厘米，首先切取皮瓣的上缘于深筋膜下向下游离，首先寻找穿支血管，找到后再观察一下皮瓣设计是否合适，再将皮瓣完全切取，皮瓣设计呈螺旋桨形状，穿支远端亦留有约2厘米长皮瓣，利于旋转后覆盖蒂部，利于植皮时蒂部不受压。蒂部仅有血管束，组织不要多带，否则旋转时蒂部容易卡压。皮瓣切取后，一定松止血带观察皮瓣血运，顺时进行受区创面止血，注意皮瓣下方一定放置引流条，包扎时留有观察孔以便观察血运，术后三抗治疗。