主诉

腹痛、腹胀10余天

现病史

既往史

查体

发育正常，营养良好，正常面容，表情自然，自主体位，神志清楚，言语清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，无压痛，无头部包块。眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大、等圆，双眼瞳孔对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，无乳突压痛，听力测试无障碍。鼻外形正常，嗅觉正常。左侧腮腺区可见一肿物，表面溃烂呈火山口状。颈软，无抵抗，颈动脉正常搏动，无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉回流征阴性。胸廓对称，外形正常，无胸骨压痛，**正常对称。双侧呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤正常,叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起 ，心尖搏动正常, 未触及震颤，心浊音界无明显扩大，心律120次/分，律齐，无杂音，无心包摩擦音。生殖器未查，肛门直肠：未查。脊柱正常，活动度正常。四肢正常，运动正常，关节无红肿、无压痛，活动正常，双下肢无水肿，肌张力正常，四肢肌力正常。腹壁反射存在，肱二头肌反射存在，肱三头肌反射存在，膝反射存在。巴氏征(右)：未引出，巴氏征(左)：未引出；克氏征(右)：未引出，克氏征(左)：未引出；布氏征：未引出。     

专科情况：腹稍膨隆，腹肌稍紧，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，下腹正中可见陈旧手术瘢痕，左下腹见造瘘口结造瘘袋，未触及明显肿块，上腹部、脐周、下腹部均有压痛，无反跳痛，腹肌不紧，Murphy征（-），肝脾肋下未及肿大。肝脾及双肾区无叩击痛，上腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，未闻及气过水声。

辅助检查

2020-02-27 普放检查报告：立位腹平：双侧膈下未见明显游离气体影。腹内见积气肠管影，部分肠管轻度扩张，右上腹见一大液平面影。腹内部分肠管肠内容物显影。考虑肠梗阻，请结合临床。

初步诊断

诊断依据

1.患者，男，83岁    

2.腹痛、腹胀10余天    

3.查体：腹稍膨隆，腹肌稍紧，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，下腹正中可见陈旧手术瘢痕，左下腹见造瘘口结造瘘袋，未触及明显肿块，上腹部、脐周、下腹部均有压痛，无反跳痛，腹肌不紧，Murphy征（-），肝脾肋下未及肿大。肝脾及双肾区无叩击痛，上腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，未闻及气过水声。 

4.2020-02-27 普放检查报告：立位腹平：双侧膈下未见明显游离气体影。腹内见积气肠管影，部分肠管轻度扩张，右上腹见一大液平面影。腹内部分肠管肠内容物显影。考虑肠梗阻，请结合临床。

鉴别诊断

1.输尿管结石：以腰腹部疼痛，可有活动性血尿，X线片及超声见结石影。    

2.消化道穿孔：患者常有溃疡病史，表现为突发剧烈上腹部疼痛，可出现腹膜刺激征，X线可见膈下游离气体。    

3.胆囊炎：多表现为上腹痛，与进食油腻食物有关，彩超、CT、等检查可鉴别。    

4.急性胃肠炎：患者有不洁食物摄入史，表现为上腹部疼痛不适，并有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物。呕吐后疼痛减轻，对症治疗好转。

诊治经过

诊断结果