主诉

外伤致左髋部疼痛伴活动受限4小时。

现病史

患者自述于4小时前骑人力三轮车不慎摔倒后致伤，伤及左髋部，伤后即感左髋部疼痛、肿胀、活动不能，休息后不见好转，于当地镇医院就诊，行左髋正位片示 :左股骨转子间骨折，建议上级医院诊疗。现患者为求治疗特来我院就诊，门诊经查体阅片后以“左股骨转子间骨折”收入院。患者自受伤以来神志清，精神可，无昏迷，无寒热，无憋喘，纳眠可，小便正常大便未解，仍感左髋部疼痛。

既往史

自述曾于3年前因外伤致左股骨干下段骨折于我市某家医院住院行左股骨干下段骨折切开复位内固定术，予以输血治疗。否认有高血压、冠心病及糖尿病病史。否认有肝炎、结被等传染病病史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史随

个人史

生于本地，久居该地，工作及居住条件可，否认有外地久居史及疫区、疫水接触史。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无抬游史。否认有烟酒嗜好。 14岁初次月经，50岁绝经，月经期间月经规律，量中等，无痛经。约20岁结婚，育有二女一子，配偶及子女均健康。否认家族遗传病史。

查体

T：36.9℃，P：98次/分，R：24次/分，BP：139/82mmHg

老年女性，神志清，精神可，发育正常，营养良好。自主体位，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形， 无异常分泌物。 口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，无抵抗， 气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性哕音。心律98次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音存在。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指、趾。双下肢无凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 

专科情况：左大腿外侧可见一长约20cm手术切口癜痕，己愈合。左髋部轻度肿胀，压痛、叩痛明显，左足跟轴向叩痛明显，左髋关节屈伸活动明显受限，左下肢肢端感觉存在，血运、活动可。余肢体未见异常。

辅助检查

血尿常规、生化抽血化验指标未见明显异常。 心电图:未见明显异常。 双髋正位、左膝正侧位片:左股骨转子间骨折，左股骨干中下段骨折金属内固定术后。 双髋关节CT-3D示:左股骨转子间骨折并髋周软组织肿胀、左髋关节积液。

初步诊断

1.左股骨转子间骨折 2.左股骨干下段骨折术后

诊断依据

1.外伤致左髋部疼痛伴活动受限4小时。 

2.查体:左大腿外侧可见一长约20cm手术切口癜痕，己愈合。左髋部轻度肿胀，压痛、叩痛明显，左足跟轴向叩痛明显，左髋关节屈伸活动明显受限，左下肢肢端感觉存在，血运、活动可。余肢体未见异常。 

3.双髋正位、左膝正侧位片:左股骨转子间骨折，左股骨干中下段骨折金属内固定术后。

鉴别诊断

单纯筋伤、软组织损伤:患者表现患处疼痛、肿胀，多无畸形，无轴向叩击痛，X线骨质连续，MRI显示软组织水肿信号，无骨质异常。 病理性骨折:患者骨折多无明确外伤史，平素患处即感疼痛不适，x线可见骨质破坏。

诊治经过

入院后完善抽血、心电图及相关专科检查，暂予萘普生以止疼治疗，予泮托拉唑以保护胃粘膜治疗，予低分子肝素以抗凝治疗。排除相关手术禁忌后闭合复位PFNA内固定术（麻醉成功后，仰卧于牵引床上，左下肢先外展外旋牵引，后内收、内旋复位， 透视正侧位见骨折复位满意。常规左下肢术区碘伏消毒，铺无菌巾单，保护会阴，贴护皮膜。于大转子顶点上方沿股骨纵轴向近端作纵切口，长约5cm,依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，钝性分离肌肉，于大转子顶点前1/3处开口，顺三角开口器插入导针，c臂透视，导针位于股骨髓腔内，顺导针向股骨远端扩髓远端至11.5m,插入170mm股骨髓内钉于股骨远端钢板最近端锁钉处受阻。取原手术切口癜痕最近端部分作切口，长约7cm,依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，钝性分离肌肉，显露钢板并顺利取出股骨远端钢板最近端锁钉，顺利插入11*170mm股骨髓内钉髓内钉，透视见髓内钉长度及近端锁孔位置合适，近端锁定孔打入导针，C臂透视，确认导针位置恰当，近端向股骨颈髓心打入1枚85mm螺旋刀片钉。远端锁入1枚螺钉固定，C臂透视，正侧位螺旋刀片钉均在股骨颈及股骨头中央，远端锁钉在位。手术顺利，术中出血约200ml，输同型浓缩红细胞4单位，近端切口放置引流管根，远端锁钉处切口放置半管引流条一枚，冲洗并逐层闭合切口，无菌敷料及绷带加压包扎），术后继续予头孢西丁以消炎预防感染治疗，予迪巧、阿法骨化醇、注射唑来膦酸以抑制破骨细胞促进钙质沉积抗骨质疏松，予前列地尔、银杏达莫注射液以改善微循环活血化瘀等治疗，予低分子肝素以抗凝防血栓治疗。

诊断结果

1.左股骨转子间骨折 2.左股骨干下段骨折术后

随着老龄化社会到来，骨质疏松成为了困扰老年人最常见的问题，随之而来的就是骨质疏松性骨折（压缩性骨折、肱骨近段骨折、桡骨远端骨折及今天我们要讨论的股骨近段骨折）所带来的危害。目前股骨近段骨折成为了临床上最常见的骨折之一。 股骨近段骨折被称为人生最后一次骨折，可见其危害之大。此例骨折我之所以说“简单”，是因为一方面骨折移位不大手术操作确实简单不困难，另一方面是这类无明显移位股骨近段骨折如何选择治疗方案？是保守还是直接手术？加之患肢股骨远端又出现过骨折钢板内固定的情况，如何抉择手术方案又成为其不简单的一面。 通过CT可以看到此例股骨转子间骨折已完全断开，虽目前移位不明显，但在长时间卧床保守治疗过程中骨折移位可能很大，加之长期卧床所导致的褥疮、坠积性肺炎、血栓等内科并发症，所以最终与患者沟通后选择手术治疗。 患者患肢股骨干远端骨折钢板较长，最短的髓内钉170mm仍打不进去（术前测量），钢板最近段螺钉阻挡，考虑是取出所有螺钉及钢板呢还是仅取出有影响的最近段螺钉呢？考虑股骨干远端骨折内固定为外院所做且时间较久完全取出是否顺利？如此大创伤感染几率大增是否值得？如不取出钢板髓内钉临近应力大是否出现应力性骨折？最终评定风险及利弊作出了选择。