主诉

停经40周,下腹阵痛3小时。

现病史

孕妇平素月经规则，末次月经2019年05月10日，预产期2020年02月17日；停经40天测尿HCG阳性。停经早期未出现纳差不适，无放射线接触史；早孕期无病毒感染，未接触其他有害物；停经4月出现胎动,停经29周在我院建卡检查共5次；胎儿染色体非整倍体检测低风险。各次查胎心血压均正常。现孕妇停经40周，患者今天下午15:00无诱因出现下腹阵痛，约5分钟一次，伴少量**见红，无**流液，自觉胎动正常。现门诊拟“临产”收入院。停经以来孕妇有腹痛,无腹坠胀；有**流血，无**流液，无头痛、头晕，无眼花、视曚，无肢体浮肿及抽搐。无发热。食欲食量良好，睡眠情况良好，孕前体重55.00kg，体重增加15公斤，大便正常，小便正常。

既往史

否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史。

查体

T：36.5℃，P：81次/分，R：20次/分，BP：115/89mmHg

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，胸部正常对称，**凸。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 

专科情况：宫底高度35.0cm，腹围104.0cm，估计胎儿大小3600.00g，胎方位左枕前(LOA)，宫缩规则，强度中，先露头，已衔接，胎心音140次/分。阴检：宫颈质地软，宫颈位置后，宫颈消退100.00%，宫颈扩张2.0cm。先露位置S-2。胎膜未破。骨盆测量：髂前上棘间径24.0cm，髂嵴间径26.0cm，骶耻外径19.0cm，坐骨结节间径9.0cm。

辅助检查

血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。妊娠甲功三项：TSH 0.460mIU/L  FT4 20.32pmol/L 。 血型“A”型，RH阳性。TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性，乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（阳性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阳性）,HBcAb（阳性） 胎儿染色体非整倍体检测：21-三体综合征：低风险，18-三体：低风险，开放性脊柱裂：低风险。 糖耐量试验：4.25-7.01-5.36mmol/L。糖化血红蛋白：5.3%；2020-2-17 新型冠状病毒RNA检测：阴性 2020年02月07日本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎儿超声四项生物物理评分8分（BPD93mm，HC325mm，AC342mm，FL66mm，AFV65mm，AFI194mm，胎盘位于前壁，厚38mm，成熟度I+度，S/D1.99，胎儿估重3063g+/-447g）。 2020-2-10羊水脐血流BPS：脐带绕颈1周，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎儿超声四项生物物理评分8分。

初步诊断

1.临产(孕1产0宫内妊娠40周LOA单活胎) 2.脐带绕颈1周

诊断依据

现孕妇停经40周，患者今天下午15:00无诱因出现下腹阵痛，约5分钟一次，伴少量阴道见红，无**流液，自觉胎动正常。胎方位左枕前(LOA)，宫缩规则，强度中，先露头，已衔接，胎心音140次/分。阴检：宫颈质地软，宫颈位置后，宫颈消退100.00%，宫颈扩张2.0cm。先露位置S-2。胎膜未破。2020-2-10羊水脐血流BPS：脐带绕颈1周，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎儿超声四项生物物理评分8分。

鉴别诊断

先兆临产：有不规则宫缩，查阴检宫口未开，宫颈管消退，胎先露下降不明显，宫缩抑制剂可以抑制宫缩。

诊治经过

患者入院完善相关检查，后胎膜自破，查看为羊水III度浑浊，宫口开3cm，胎先露S-2，告知患者及家属羊水III度可能出现胎儿宫内窘迫，建议剖宫产终止妊娠，患者及家属签字拒绝，后胎监反应一般，宫缩期间见胎心减速，宫缩结束时胎心恢复，变异可，未排胎儿宫内窘迫。目前诊断:1.临产;2.胎儿窘迫？向孕妇及家属交代病情：胎儿缺氧可影响胎儿各器官、组织发育，甚至引起胎儿窒息、胎死宫内、新生儿呼吸窘迫综合症、新生儿缺氧缺血性损伤等，入院后予吸氧改善胎儿缺氧情况，予积极治疗后：1.复查胎监反应型，偶见早期减速，变异可，继续妊娠有可能出现胎儿宫内缺氧加重，各脏器发育受损；若宫内缺氧进一步加重，甚至危及胎儿生命，死胎。建议急诊剖宫产终止妊娠。患者及家属知情理解，签字要求剖宫产。孕妇因“胎儿宫内窘迫”在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。手术经过如下，手术经过：于术中娩出一活男婴，外观未见明显畸形，Apgar\'s评分8-9-10分，体重3.45kg，身长51cm。羊水III°浑浊，羊水量350ml。胎盘胎膜娩出完整。术中检查双侧附件正常。术中催产素静滴10U，宫肌注射10U，子宫收缩好，宫底平脐。术中顺利，血压稳定。诊断依据:II胎心监测及术中所见,手术部位:子宫下段，腹膜内。术中出血300ml，术中血压平稳，尿量200ml，色清。麻醉满意，安返病房。目前患者体温：36.5℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：111/60mmHg。术后予1、严密观察产妇生命征变化，心电监护。2、禁食6小时后全流饮食。3、术后静滴缩宫素加强宫缩、予静滴头孢硫脒、甲硝唑预防感染治疗。4、新生儿情况详见新生儿记录，出生后行早接触、早吸吮半小时。5、术后中西医结合快速康复治疗。术后行那曲肝素钙预防血栓形成，监测血液分析、血浆D-二聚体未见异常，给予出院。

诊断结果

1.产程和分娩并发在羊水中伴有胎粪（羊水III°） 2.经剖宫产术分娩（孕1产1宫内妊娠40周LOT单活婴） 3.胎儿宫内窘迫 4.脐带绕颈1周

患者入院后为临产，即将分娩，检查患者骨盆及胎儿大小无明显异常，可以给予**试产，患者在胎膜破裂后出现羊水III度浑浊，即为羊水胎粪污染，提示胎儿在宫内排便粪，尽管胎儿宫内缺氧可能促发胎儿排出胎粪，但影响胎粪排出最主要因素是孕周，孕周越大羊水胎粪污染的概率越高，某些高危因素也会增加胎粪排出的概率，如肝内胆汁淤积综合征。10%-20%的分娩中可能出现羊水胎粪污染，羊水中胎粪污染不是胎儿宫内窘迫的征象。在出现胎粪污染时，需告知患者及家属之后会发生的情况，多数医院若没有很好的新生儿科，建议剖宫产比较好；此患者拒绝剖宫产，对此需要连续电子胎心监护，如果胎心监护正常，不需要进行特殊处理；但是此患者随后出现了胎心反复的减速，提示胎儿宫内缺氧，出现胎粪吸入综合征，会引起很多胎儿不良结局，选择尽早剖宫产很有必要。在手术时，需要新生科，助产士，产科医师，麻醉师同时在场，防止出现重度新生儿窒息，需要紧急气管插管，挽救生命。