主诉

停经38+4周,发现羊水偏少1天

现病史

既往史

查体

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈部见一长约10cm的撗形瘢痕，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，**正常对称，**凸。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律99次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 

专科情况：宫底高度31.0cm，腹围107.0cm，估计胎儿大小3200.00g，胎方位左枕前(LOA)，宫缩偶有，强度弱，先露头，已衔接，胎心音140次/分。阴检：宫颈质地软，宫颈位置中，宫颈消退80.00%，可容1指,宫颈扩张0.0cm。先露位置S-2。胎膜未破。骨盆测量：髂前上棘间径24.0cm，髂嵴间径26.0cm，骶耻外径19.0cm，坐骨结节间径9.0cm。

辅助检查

血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项、TBA及生化八项均无明显异常。地贫检查：α-地中海贫血2基因（3.7/4.2）：基因缺失（3.7型），α-地贫2基因杂合子（-α/αα），α-地中海贫血1基因（SEA)、β-地中海贫血基因分型（17种突变）：未检测到突变。G-6-PD：0.7。丈夫地平检查、G-6PD检查正常。2020-2-24妊娠甲功三项：TSH 2.821 mIU/L  FT4 3.94pmol/L  TPO 7.98 IU/ml。 血型“O”型，RH阳性。丈夫血型“O”型，RH阳性。TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性，乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（阳性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阴性）,HBcAb（阴性） 唐氏筛查：21-三体综合征：高风险，18-三体：低风险，开放性脊柱裂：低风险。 糖耐量试验：4.63-5.74-6.59mmol/L。 2019年12月30日本院二维彩超：宫内妊娠31周大小，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，BPD82mm，HC291mm，AC253mm，FL55mm，AFV35mm，AFI125mm，胎盘位于前壁，厚34mm，成熟度I度，S/D 2.81，胎儿估重1491g+/-281g。 2020年02月03日本院彩超：脐动脉血流频谱S/D测值增高（2.92-3.22），请结合临床。羊水过少（AFV 25mm，AFI 74mm），胎儿超声四项生物物理评分总分：7分。 2020-2-24本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，BPD93mm，HC321mm，AC325mm，FL70mm，AFV27mm，AFI60mm，胎盘位于前壁，厚40mm，成熟度II度，S/D 2.48，胎儿估重2943g+/-430g。

初步诊断

诊断依据

1.羊水过少？：2020-2-24本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，BPD93mm，HC321mm，AC325mm，FL70mm，AFV27mm，AFI60mm，胎盘位于前壁，厚40mm，成熟度II度，S/D 2.48，胎儿估重2943g+/-430g。 

2.妊娠合并甲状腺机能减退（甲状腺切除术后）：2008年行甲状腺次全切除术(切除3/4,具体不详)，术后口服优甲乐2片 qd，本次妊娠后改为口服优甲乐2.5片 qd。2020-2-24妊娠甲功三项：TSH 2.821 mIU/L  FT4 3.94pmol/L  TPO 7.98 IU/ml。 

3.高危妊娠监督(唐氏筛查21三体高风险)：唐氏筛查：21-三体综合征：高风险，18-三体：低风险，开放性脊柱裂：低风险。 

4.α型地中海贫血：α-地中海贫血2基因（3.7/4.2）：基因缺失（3.7型），α-地贫2基因杂合子（-α/αα），α-地中海贫血1基因（SEA)、β-地中海贫血基因分型（17种突变）：未检测到突变。 

5.葡萄糖-6-磷酸酶缺乏：G-6-PD：0.7。

鉴别诊断

1.羊水过多：羊水指数大于250mm，羊水量大于2000ml，此患者羊水指数为60mm，不是羊水过多。 

2.妊娠合并甲状腺功能亢进：测甲状腺功能 FT4增高，TSH降低，此患者已经行甲状腺手术，属于甲状腺功能减退。

诊治经过

诊断结果

1.甲状腺功能减退通常是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低的内分泌疾病，此患者是由于行甲状腺手术切除甲状腺了，手术过后会形成甲减的表现，从而需要定期服用药物控制甲状腺功能，并且需要定期产检，因甲减病人可能出现子痫前期、胎盘早剥、心力衰竭等风险，对于未经治疗的甲减孕妇可能出现胎儿死亡、畸形、胎儿生长受限、先天性缺陷与智力发育迟缓等风险，此患者检查时唐氏筛查21三体高风险，出现胎儿畸形的概率增高，新生儿出生后需要转新生儿科治疗。 

2.对于甲状腺功能减退患者孕前处理需要调整左旋甲状腺素计量，使TSH在正常范围，最好TSH<2.5mIU/L.;在妊娠期用药较非孕期增加30%-50%，该患者孕前优甲乐2片 qd，本次妊娠后改为口服优甲乐2.5片 qd，符合标准，每一个月监测甲状腺功能一次，根据甲状腺功能调整用药量，使TSH控制在孕早期、中期、晚期为0.1-2.5 mIU/L、0.2-3.0 mIU/L、0.3-3.0 mIU/L，此患者孕期甲状腺功能控制良好，现足月入院，羊水偏少，有**试产意愿，需要尽早终止妊娠，**试产条件好，在试产过程中特别要注意胎监情况，注意产后出血及产褥期感染的发生。