主诉

眠差、多疑、乱语 、心情差5月，加重1周。

现病史

缘大约在5月前患者出现有疑心重，怀疑亲家要霸占女儿的房子和财产等，表现紧张，反复说亲家在的那几天是“黑色十月”、“这个月辛苦得不得了”，并且出现有夜间失眠，难以入睡，记性变差，总是忘记物品安置在什么地方，家人自行取药“安定”后其睡眠改善，记性亦有所改善。但多疑依然明显，担心自己会丢东西，反复要去女儿家检查有没有外人居住，并且有胡言乱语，称“在电视里看到孙子在领奖”、又称“电视在说自己时功臣和抗美援朝的英雄等”，有时则称自己很孤独，哭泣，称死了更好点。但此时患者一人在家能独自居住，一日三餐女儿帮忙料理，家人未予在意。1周前，患者乱语明显加重，言语内容杂乱，一会称有人要请吃饭，一会称约了人要出去等，收拾好相册、***之类的物品要外出，被家人制止，彻夜未眠，次日于当地中医院住院治疗，住院期间患者乱语明显，反复讲旧事，情绪容易激动，事情不顺意就发脾气，哭泣，称自己不想做人了，上述表现夜间明显；睡眠颠倒，夜间不睡，日间睡，中医院心理科考虑“谵妄”，使用“利培酮”治疗，但效果欠好，被建议送专科医院就诊。家属遂送患者***，门诊考虑患者入院前有外走行为，无法保证自身安全，以“非自愿入院情形一”拟“痴呆查因”收入我科。患者昨日下床时不小心撞到头部，曾有短时间的昏迷，具体不详。发病以来，患者无明显发热、咳嗽、咳痰，无抽搐史。近期患者睡眠欠佳，入睡困难，饮食欠佳，进食量少，大便近7、8天欠通畅，小便可。

既往史

患者既往有冠心病，在11年前已行手术治疗，目前予阿托伐他汀、氯吡格雷等治疗，病情控制尚可。 患者有数十年高血压病史，长期服用硝苯地平、比索洛尔降血压治疗，血压控制尚可。 既往有尿酸高，长期予别嘌醇治疗。患者1月9日下床时不小心撞到头部，曾有短时间的昏迷，具体不详。10年前开始出现腰痛，诊治不详，未予特殊处理。数天前在当地医院住院治疗内科疾病，诊断为“心衰”。11年前曾因白内障行手术治疗。既往有青霉素过敏史，在使用阿司匹林后有明显的皮下出血。否认抽搐史，否认性病史,否认传染病史,否认输血史,预防接种史规范。 个人史：病前人格特征：易怒、固执。 家族史：否认两系三代中有神经、精神疾病患者‭。

查体

T：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：123/82mmHg
双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。心律88次/分，律齐。腹软，无明显的压痛、反跳痛。 神经系统检查：双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，腱反射存在，病理征未引出。 精神检查：患者意识模糊，为谵妄状态，定向力检查欠配合，时间定向有误，称现在是“January”；空间定向、人物定向检查不合作。接触被动、欠合作，患者存在幻听，有对空自语，称能听见开派对的声音。注意减弱，交谈中有明显走神现象。思维不连贯，言语杂乱，有时称“HAPPY HOUR”、“麻将瘾起来了”。情感欣快，有时表现乐呵呵。有谵妄性兴奋。意志增强，有外走行为，称“约了人出去”。自知力缺失，对其病态表现无认识。

辅助检查

无

初步诊断

1.老年性谵妄 2.肺部感染 3.腔隙性脑梗死 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.痛风

诊断依据

老年为女性患者，既往有冠心病、高血压、心衰病史，急性起病，疾病以眠差、多疑、乱语、心情差、自语、行为紊乱为表现，症状在夜间加重，社会功能受损明显，查体见 ， 精神检查以谵妄综合征为主，根据ICD-10诊断标准，考虑诊断为“老年性谵妄”。余内科诊断明确，继续诊断。

鉴别诊断

急性短暂性精神障碍： 支持点：患者为急性起病，病史中有幻觉体验，表现多疑，存在情绪的变化，行为异常，睡眠欠佳‭。‬ 不支持点：患者为老年女性，病程为4个月，超过1个月‭。 结论：不能排除该诊断，待完善相关检查及认知功能检查后再予排除‭。

诊治经过

入院后完善相关检查，血常规:白细胞 12.2 ↑×10^9/L。予头孢哌酮抗炎治疗。CT显示：1、脑萎缩；脑白质疏松。2、右侧尾状核头腔隙性脑梗死。3、左侧晶状体高密度缺失。4、考虑双肺下叶炎症。5、右肺上叶胸膜下结节，性质待定。6、甲状腺左叶病变，结节性甲状腺肿？。复查血常规白细胞仍高。不正常脑电图。胸部CT：双肺下叶炎症较前减少。双侧椎动脉走行扭曲。双下肢动静脉硬化性变并斑块形成，STEN＜50%。腹部彩超：肝内钙化灶。前期予氟**醇改善精神行为症状，后期加用奥氮平，予阿托伐他汀降脂、氯吡格雷抗血小板、硝苯地平控释片、比索洛尔片降血压治疗、别嘌醇片降尿酸及大株红景天护心后患者未见明显乱语、眠差。后考虑认知损害，予加用胞磷胆碱护脑治疗。患者目前病情基本稳定 出院时情况：患者意识清晰，接触被动、合作，对答切题，情绪平稳，有时有笑容，否认幻觉、妄想。平时多安**在房内。自知力部分恢复。饮食一般，进食量较少，能每天进食牛奶。睡眠可。二便无特殊。体查：血压95/61mmHg，心律88次/分，律齐。

诊断结果

1.老年性谵妄 2.肺部感染 3.腔隙性脑梗死 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.痛风

本例老年为女性患者，既往有冠心病、高血压、心衰病史，急性起病，疾病以眠差、多疑、乱语、心情差、自语、行为紊乱为表现，症状在夜间加重，社会功能受损明显，查体见未见明显异常，精神检查以谵妄综合征为主，根据ICD-10诊断标准，考虑诊断为“老年性谵妄”。患者入院时存在有呼吸道症状，影像学检查提示其存在有肺部炎症，予诊断肺部感染。CT提示存在有腔隙性脑梗死，予诊断。急性器质性综合征又称谵妄或急性脑病综合征。是指在意识障碍的基础上同时出现了感知、注意、记忆、思维、情绪与行为障碍及睡眠-觉醒节律紊乱等症状。该综合征具有以下特点：症状在一天之内可有较**动；病程较短，多为数小时或数天，大多在一个月内恢复；症状表现常有昼轻夜重的变化规律；如处理不当或不及时可产生严重后果。多见于颅内感染和急性颅脑损伤，各种严重躯体感染、中毒性疾病。