主诉

反复凭空闻声、称人害12年，不语不动、拒食1周。

现病史

患者2006年渐起精神异常，表现为称有人害她、跟踪她；对空讲话，凭空听到很多声音说她坏话，并且不允许她讲话等。2006-8-27至9-26曾在我院住院治疗，诊断“精神分裂症”，具体治疗不详。出院后基本恢复如常，生活自理能力好，能承担家务。2007年-2016年间病情多次反复，表现大致如前，反复入住我院，诊断同前，曾服“奥氮平，利培酮、德巴金，奥沙西平”，病情控制稳定。2018年8月患者再次出现病情波动，表现为不语不动、拒食，表情呆滞，家属遂带至我院住院，诊断同前，予“氯氮平50mg/d，舒必利600mg/d”治疗，痊愈出院。末次出院时间为2018-1101-5，使用“氯氮平 75mg qn，舒必利 200mg tid”治疗，出院后患者病情尚稳定，坚持服药，生活可自理。7天前患者变得少语，不愿意说话，不做事，常常呆坐在家里，流涎，紧张发汗，表情紧张、恐惧，保持同一个姿势，问之不答。需要家人协助喂饭、喂药，1天前患者开始拒饮拒食拒药，长时间维持一个姿势，生活完全需要旁人协助，家属觉其病情严重，遂送来我院门诊，进一步收入我科。起病以来，未见明显兴奋、话多，活动增多表现。近期无发热，无咳嗽，无头颅外伤、抽搐，睡眠一般，近3天大便未解，体重无明显改变。    患者有2型糖尿病2年，予“二甲双胍”控制血糖，无规律血糖监测。有窦性心动过速病史1年，规律服用“美托洛尔”减慢心律，无诉心脏不适。

既往史

有躯体疾病史，20年前曾因胃溃疡行“胃手术”，具体情况不详，术后饮食正常。有2型糖尿病、窦性心动过速病史,否认头颅外伤史,否认手术史,否认昏迷/抽搐史,否认性病史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范。 个人史：无特殊。 家族史：患者妹妹有精神异常情况，具体诊治不详。

查体

T：36.7℃，P：117次/分，R：20次/分，BP：130/78mmHg
胸前区可见一长约7cm的纵向手术疤痕，已愈合。双肺清音，未及干、湿啰音，心律齐，HR117次/分，各瓣膜区未及杂音，腹软、膨隆，无压痛反跳痛，肠鸣音稍活跃，约5次/分。 神经系统检查：意识清晰，检查不合作，瞳孔对光反射检查紧闭双眼，主动违拗明显，四肢肌张力增高，共济运动不协调（不配合），不随意运动（全身细微震颤），A:V=不配合，四肢腱反射正常，病理征未引出。 精神检查：意识清晰，年貌相符，面容憔悴，头发乱，接触被动、不合作，被动违拗明显，呈木僵状态，表情呆板，不语不动，定向力、理解力检查不配合。思维暴露欠满意，问之不答，点头承认耳边有声音讲话，感觉有人要害自己。面部表情呆滞，双眼无神，入院前有拒食行为，意志活动缺乏，不语不动不吃不喝，无自知力，对病情及治疗没有认识及要求。

辅助检查

电解质：钾 3.37 ↓ mmol/L。血常规、急诊八项、心肌酶等未见明显异常。

初步诊断

1.紧张型精神分裂症；2.2型糖尿病；3.窦性心动过速。

诊断依据

患者为中老年女性，病史12年，慢性病程，反复发作，临床表现为被害妄想、言行紊乱，情感不协调，社会功能严重受损，此次病情复发，主要表现为不语不动、紧张性木僵状态为主，诊断考虑为“紧张型精神分裂症”明确。次要诊断：2型糖尿病。患者有窦性心动过速病史，予继续诊断。

鉴别诊断

器质性精神障碍：支持点：高龄、木僵状态。不支持点：无意识和智能障碍，无重大躯体疾病史，体查和神经系统检查未见异常。结论：可入院后完善检查后排除。

诊治经过

入院后完善相关检查。心脏彩超示左室收缩功能正常，舒张功能减退。胸部CT示

1.对比入院时：右肺上叶后段炎症较前吸收。双肺下叶炎症及双侧少量胸腔积液变化不明显。

2.主动脉硬化。

3.纵隔淋巴结钙化。

4.胸椎骨质增生。经三级医师查房后，

明确诊断为：“1.紧张型精神分裂症，2.2型糖尿病，3.窦性心动过速，4.肺部感染，5.泌尿道感染，6.低钾血症”。予氯氮平max150mg/d控制精神行为症状，效果欠佳。改用利培酮（维思通）max4mg/d联合舒必利1.2g/d抗精神病性症状后病情明显好转，予劳拉西泮2mg/d改善睡眠，余予阿托伐他汀钙胶囊(尤佳)10mg/d降血脂，二甲双胍片1.5g/d联合胰岛素18IU/d控制血糖,予**缓释片80mg/d控制心律。经治疗后，患者病情逐渐好转，目前病情稳定。家属***要求出院 出院情况：患者意识清，定向准。接触被动合作，对答切题。思维连贯，称仍有少量幻听，但较前明显减少。情绪稳定。意志行为可，对出院有规划。自知力不全，对自身疾病认识不充分，但愿意配合治疗。一般常识、记忆力、计算力、注意力可。

诊断结果

1.紧张型精神分裂症 2.2型糖尿病 3.窦性心动过速 4.肺部感染 5.泌尿道感染 6.低钾血症

患者为中老年女性，病史12年，慢性病程，反复发作，临床表现为被害妄想、言行紊乱，情感不协调，社会功能严重受损，此次病情复发，主要表现为少语少动、紧张性木僵状态为主，诊断考虑为“紧张型精神分裂症”明确。木僵是最常见的有关行为及运动方面一直的表现。木僵状态根据发病机制的不同，可以分为以下类型：紧张性木僵；心因性木僵；抑郁性木僵；器质性木僵。其中紧张性木僵是紧张综合征中最常见的症状，木僵程度不一，表现不同，轻时患者的言语、动作和行为显著减少、缓慢、举动笨拙；严重时运动完全抑制，缄默不语，不吃不喝，往往保持一个固定的姿势，僵住不动，任何**（如**皮肤等）都不能引起相应的反应或躲避；另外由于吞咽活动等的抑制，患者不咽唾液，而任其沿口角外流，以致口腔粘膜往往发生糜烂，大小便潴留，不主动排出，严重时出现腊样屈曲，空气枕头。此时患者的意识一般清晰，对外界的变化仍然能感知，他完全知道别人对他的摆弄，但是却不能加以抗拒，当患者的木僵状态缓解以后，均能回忆并能叙述这些经过，这类现象多见于精神分裂症紧张型。