主诉

肿物砸伤致左小腿肿痛出血、活动受限4小时入院

现病史

患者入院前4小时，因重物砸伤左小腿，伤后立感左小腿肿痛出血、活动受限，患者无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后急来我院急诊就诊，急诊查左小腿正侧位X光片示：左胫腓骨骨折，骨折明显移位。急诊在局麻下行左小腿伤口清创缝合术，术后予以下肢石膏托外固定，以“左胫腓骨开放性骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来，神志清，精神可，体重无著变，大小便无异常。

既往史

患者既往体健，否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.7℃，P：69次/分，R：19次/分，BP：118/68mmHg
T:36.7℃ ,P:69次/分,R:19次/分,BP:118/68/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主**，平车推入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧**正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律69次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况：左小腿前下可见皮肤裂伤，污染较重，伤口大小约4cm左右，左小腿中下段及左膝外下侧压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，左侧小腿肿胀明显，活动受限，左小腿外侧无麻木、左踝背伸无异常，左侧足趾活动及感觉无异常，左侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。

辅助检查

左小腿正侧位X光片示：左胫腓骨骨折，骨折明显移位。

初步诊断

左胫腓骨开放性骨折

诊断依据

1.患者明确重物砸伤病史。 2.查体：左小腿前下可见皮肤裂伤，污染较重，伤口大小约4cm左右，左小腿中下段及左膝外下侧压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，左侧小腿肿胀明显，活动受限，左小腿外侧无麻木、左踝背伸无异常，左侧足趾活动及感觉无异常，左侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。 3.左小腿正侧位X光片示：左胫腓骨骨折，骨折明显移位。

鉴别诊断

1.病理性骨折：多为低能暴力损伤，患者平时可有局部酸痛，部分患者可有夜间疼痛，局部皮温升高，影像学表现为骨破坏。根据患者病史和影像学可鉴别。 2.软组织损伤：多有外伤病史，局部软组织肿胀，小腿无活动受限，影像学无骨皮质断裂表现。根据查体和影像学表现可鉴别。

诊治经过

患者入院后完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图、腹部超声等检查，外伤伤口定期换药，排除手术禁忌症，在腰硬联合麻醉下行左胫腓骨骨折闭合复位外固定架术治疗，手术顺利，术后安返病房，术后复查片子见骨折断端对位对线良好，术后予以凯纷100mg 静脉点滴缓解疼痛，七叶皂苷钠20mg静脉点滴消肿，定期采用碘伏伤口换药，2周后伤口拆线。复查片子，骨折愈合后予以病房拆除外固定支架。

诊断结果

入院后完善相关检查，给予暂禁饮食，艾司奥美拉唑80mg ivd** q12，补液，营养支持治疗，3天后未在出血，完善胃镜可见：十二指肠球部溃疡。如图所示。患者十二指肠球部溃疡诊断明确，并有Hp感染，既往未行Hp根除治疗。给予四联方案根除Hp治疗：艾司奥美拉唑     20mg   bid；胶体果胶铋      0.3g   bid；阿莫西林          1g   bid；克拉霉素        0.5g   bid。

入院后完善相关检查，给予暂禁饮食，艾司奥美拉唑80mg ivd** q12，补液，营养支持治疗，3天后未在出血，完善胃镜可见：十二指肠球部溃疡。如图所示。患者十二指肠球部溃疡诊断明确，并有Hp感染，既往未行Hp根除治疗。给予四联方案根除Hp治疗：艾司奥美拉唑     20mg   bid；胶体果胶铋      0.3g   bid；阿莫西林          1g   bid；克拉霉素        0.5g   bid。