主诉

外伤致左手小指背侧出血疼痛皮肤缺损2小时入院

现病史

患者入院前2小时，工作时切割左小指，伤后立感左手小指背侧出血疼痛皮肤缺损，患者无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后急来我院急诊就诊，急诊查左手正斜位X光片示：左手各指未见骨折。完善相关检查和术前准备，急诊在指根麻醉下行左小指背侧皮肤缺损邻指皮瓣移植术，术后以“左小指背侧皮肤缺损”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来，神志清，精神可，体重无著变，大小便未解。

既往史

患者既往体健，否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.4℃，P：65次/分，R：19次/分，BP：129/72mmHg
T:36.4℃ ,P:65次/分,R:19次/分,BP:129/72/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主**，步行入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧**正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律65次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况：左手小指中节指骨背侧皮肤缺损，缺损面积约为2×3cm，深度到皮下深筋膜层，未损伤指背伸肌腱，皮肤软组织挫伤严重，污染严重，左小指屈伸活动无异常，左小指无明显麻木，左小指尖末梢血运可，左桡动脉可触及。

辅助检查

左手正斜位X光片示：左手各指未见骨折

初步诊断

左小指背侧皮肤缺损

诊断依据

1.患者明显外伤病史 2.查体：左手小指中节指骨背侧皮肤缺损，缺损面积约为2×3cm，深度到皮下深筋膜层，未损伤指背伸肌腱，皮肤软组织挫伤严重，污染严重，左小指无明显麻木，左小指尖末梢血运可，左桡动脉可触及。

鉴别诊断

左小指背伸肌腱断裂：多为外伤病史，指背伸肌腱断裂后，小指处于屈曲位，不能伸直，开放性伤口可见肌腱断裂，闭合性根据超声检查可鉴别。

诊治经过

患者入院后急诊完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图等检查，排除手术禁忌症，在急诊指根麻醉下行左小指背侧皮肤缺损邻指皮瓣移植术，手术顺利，术后安返病房，予以口服塞来昔布0.2g缓解伤口疼痛，抬高患肢促进消肿，术后3周左右行邻指皮瓣断蒂手术，断蒂后开始行手指屈伸功能锻炼，期间定期碘伏擦拭消毒，2周后拆线。

诊断结果

左小指背侧皮肤缺损

邻指皮瓣是治疗手指背侧皮肤缺损常用的皮瓣，依靠相邻手指设计的皮瓣修复皮肤缺损的一种手术，邻指皮瓣成活率高，很少会出现皮瓣坏死。对于提供皮瓣的手指，一般自肘关节内侧切取相应大小的皮片，修复到提供皮瓣的缺损处，这里的要点是需要将肘内侧切除的皮片修薄，去掉皮下组织，否则成活率比较低。在肘内侧切取皮片，比较隐匿。皮瓣移植后需要用纱布制作成的纱包进行压迫，因为纱包压迫可以避免皮片和缺损区域形成血肿，影响皮片的成活。另外，手术要保证移植的皮瓣张力不要太大，张力太大会影响移植皮瓣的血运。术后定期换药，要观察皮瓣的血运，术后10天可以拆除纱包，术后一般皮瓣和移植区已经建立了血供，可以断蒂，断蒂后将皮瓣修整缝合，开始手指屈伸功能锻炼。邻指皮瓣移植的皮瓣耐摩擦性比较好，与自身皮肤比较接近。术后患者自身感觉也比较好，并且皮瓣成活率高，手术也比较简单，值得在临床上推广。