主诉

摔伤导致右肘关节肿胀疼痛伴活动受限1天

现病史

患者入院前1天，自1米高凳子摔下，手掌撑地，出现右侧肘关节部位肿胀疼痛活动受限。患者不伴有头痛、头晕，恶心呕吐等症状。伤后就诊于当地医院，予以石膏固定。患者为进一步治疗来我院急诊，急诊拍右肘关节正侧位X光片示：右肱骨髁上骨折，骨折远端向后侧及尺侧明显移位，骨折断端完全移位。急诊完善相关术前检查，排查手术禁忌症，急诊臂丛麻醉下行右肱骨髁上骨折手法复位闭合穿针内固定术，手术顺利，术后以“右肱骨髁上骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来，神志清，精神可，体重无著变，大小便无异常。

既往史

患者既往体健，否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.9℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：100/66mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主**，平车推入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧**正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律98次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况：双侧锁骨区及肩关节无明显压痛，右肘关节皮肤和粘膜无红肿及破损，右侧肘关节上方环形压痛、肿胀明显，可触及骨摩擦感，右侧肘关节屈伸活动受限，右侧腕背伸、拇指背伸正常，虎口区无麻木，右手“OK”征阳性，肘后三角关系正常，右侧手指活动及感觉无异常，右侧桡动脉搏动可触及。

辅助检查

右肘关节正侧位X光片示：右肱骨髁上骨折，骨折远端向后侧及尺侧明显移位，骨折断端完全移位。

初步诊断

1.右肱骨髁上骨折，gartland三型。

诊断依据

1.患者有明显外伤病史； 2.查体：双侧锁骨区及肩关节无明显压痛，右肘关节皮肤和粘膜无红肿及破损，右侧肘关节上方环形压痛、肿胀明显，可触及骨摩擦感，右侧肘关节屈伸活动受限，右侧腕背伸、拇指背伸正常，虎口区无麻木，右手“OK”征阳性，肘后三角关系正常，右侧手指活动及感觉无异常，右侧桡动脉搏动可触及。 3.右肘关节正侧位X光片示：右肱骨髁上骨折，骨折远端向后侧及尺侧明显移位，骨折断端完全移位。

鉴别诊断

1.肘关节脱位：肘关节脱位一般为高能暴力损伤，损伤后肘关节明显畸形肿胀，肘后三角关系改变，影像学检查可见尺骨和肱骨分离，多为后脱位。根据查体和影像学检查可鉴别 2.病理性骨折：多为低能量损伤，平时可有局部的肿胀或者压痛，患者可出现体重消瘦，影像学检查可见骨内骨破坏表现。根据病史和影像学检查可以鉴别。

诊治经过

患者入院后在急诊完善血常规、生化常规、心电图、凝血功能、胸片等检查，排除手术禁忌症，急诊在臂丛麻醉下行右肱骨髁上骨折手法复位闭合穿针内固定，术后采用上肢石膏托屈肘80度固定，入病房后予以甘油果糖100ml消肿治疗3天，局部采用上肢垫抬高，冰袋物理降温，一次半小时，一天五次。3天一次钉尾换药，3周后拆除石膏，开始肘关节屈伸功能锻炼，4周后拔出克氏针。

诊断结果

SPO2 85%。 胸部CT示:左侧胸腔内可见气体密度影，邻近肺组织受压膨胀不全。两肺内可见多发泡样透亮影。两肺纹理增重，呈磨玻璃样改变及蜂窝状改变。纵隔右移，内未见明료肿大淋巴结。主动脉壁见钙化，降主动脉见局限性略增主动脉壁钙化，降主动脉局限性略增宽。